Os fatores físicos das falhas

Deve-se identificar os aspectos físicos de um problema para encontrar a sua causa raiz.

progress1Matthew Barsalou e Robert Perkin

Ao desenvolver um diagrama de causa e efeito, é importante começar com a física do problema, identificando exatamente como essa situação poderia ter acontecido e, ao mesmo tempo, aprofundando o máximo possível os mecanismos físicos fundamentais que poderiam ter causado a falha. Se duas partes que não deveriam ter contato se atritam durante a operação, por exemplo, a folga entre as partes deveria ter sido zero, significa que a parte A se moveu, a parte B se moveu ou ambas.

Qual desses três movimentos é fisicamente possível ou provável sob as circunstâncias do atrito? De maneira mais ampla, quais hipóteses são compatíveis com suas evidências? Para determinar isso, você deve examinar as partes – ou como Dorian Shainin disse: fale com as partes (1).

Normalmente, um diagrama de causa e efeito é criado por: definindo o problema; identificação das principais categorias de causas do problema (normalmente método, material, funcionário, máquina, medição e ambiente); desenhando o diagrama; o debate de possíveis causas do problema nas principais categorias; identificando possíveis subcausas para cada causa (2).

No entanto, essa análise de causa e efeito é orientada por opiniões e uma análise de causa raiz (root cause analysis – RCA) deve ser empírica (3). Compreender a física da falha, criar um diagrama de causa e efeito e investigar a falha com base nesse entendimento ajuda a obter o empirismo necessário para identificar corretamente uma causa raiz.

Soldas quebradas

Suponha que uma equipe multifuncional esteja investigando a causa de soldas quebradas repetidas em uma estrutura soldada. Um diagrama típico de causa e efeito descreveria método, material, funcionário, máquina, medição e ambiente. Frequentemente, todos os seis aspectos devem ser considerados quando a evidência é escassa e a causa raiz está totalmente aberta.

Ao fazer um brainstorming para criar um diagrama de causa e efeito, a primeira pergunta deve ser: qual é a física da falha? Neste exemplo, o moderador da equipe da RCA ou o líder deve perguntar aos especialistas no assunto o que exatamente poderia explicar a evidência.

Uma causa possível de uma solda ruim pode ser a má técnica de soldagem do operador, mas como você testa uma técnica ruim? Os registros de treinamento podem ser verificados e o soldador pode ser observado durante o trabalho de peças adicionais, mas e se fosse apenas um lapso momentâneo na técnica de soldagem adequada? Os dias de observação do desempenho futuro do soldador não revelarão o que exatamente aconteceu quando ocorreu a falha.

Para explicar as evidências, a equipe da RCA deve começar explicando a física da falha. Uma técnica de soldagem deficiente pode resultar em contato inadequado entre o material que está sendo soldado, portanto, isso deve ser listado no diagrama de causa e efeito, conforme mostrado na figura abaixo.

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Não há necessidade de se aprofundar nas causas de um contato imperfeito neste momento da investigação. As causas possíveis devem ser listadas como subfiliais do diagrama, conforme mostrado na figura acima, se a equipe já as identificou, mas isso é apenas para garantir que as ideias não sejam esquecidas ao longo do tempo.

A equipe deve considerar método, material, funcionário, máquina, medição e ambiente como possíveis causas, mas as ramificações não devem ser adicionadas com o objetivo de adicioná-las. Essa abordagem eliminará muitas hipóteses de causa raiz que parecem razoáveis por si mesmas, mas no contexto não pode ou é improvável que explique o problema que se tem.

Referências

(1) Keki R. Bhote, World Class Quality: Using Design of Experiments to Make It Happen, Amacon, 1991.

(2) Michael S. Perry, A Fish(bone) Tale, Quality Progress, November 2006, p. 88.

(3) Matthew Barsalou, More Than Just Opinion, Quality Progress,

March 2016, pp. 38-43.

Matthew Barsalou é master black belt para a resolução de problemas estatísticos na BorgWarner Turbo Systems Engineering GmbH em Kirchheimbolanden, Alemanha. Ele possui mestrado em administração de empresas e engenharia pela Wilhelm Büchner Hochschule em Darmstadt, Alemanha, e mestrado em estudos liberais pela Fort Hays State University em Hays, KS. Barsalou é um membro sênior da ASQ e possui várias certificações.

Robert Perkin é engenheiro-chefe de resolução de problemas e métodos estatísticos da BorgWarner Turbo Systems. Perkin possui mestrado em gestão de tecnologia e de engenharia pela Universidade de Washington em St. Louis. Ele é um six sigma master black belt certificado pela Smarter Solutions.

Fonte: Quality Progress/2018 February



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