As mãos de muitos em um hospital

Um caminho dedicado e a introdução de princípios de assistência médica lean estão reunindo as pessoas a fim de fornecer melhores cuidados aos pacientes mais velhos e frágeis em hospital irlandês.

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Fiona Keogan

O Ireland East Hospital Group (IEHG) é o maior grupo hospitalar da Irlanda, com uma população de aproximadamente um milhão de pessoas. Houve 43.665 consultas de emergência daqueles com 75 anos ou mais em 2018, com 23.907 admissões. Em média, 820 leitos por dia são ocupados por essa coorte da população.

Nos departamentos de emergência do nosso grupo hospitalar, cerca de metade dos nossos pacientes com mais de 75 anos mostram sinais de fragilidade (o declínio fisiológico que ocorre no final da vida, tornando as pessoas particularmente vulneráveis). Como o sistema de saúde irlandês não está integrado – os hospitais e os serviços sociais são totalmente separados (com orçamentos e pessoal separados) – muitas vezes não existem muitos caminhos alternativos para a admissão de emergência.

Percebemos que precisávamos redesenhar e mudar os caminhos de cuidado existentes para idosos frágeis que acessam os serviços hospitalares agudos do IEHG para atender à crescente demanda. Reunindo nossos parceiros da comunidade e pessoal dos principais serviços (assistência social, geriatria, atenção primária, etc.), nós projetamos como o serviço ideal para idosos mais frágeis poderia ser feito no futuro. Nosso objetivo era melhorar o atendimento a esse tipo de paciente e, talvez, aliviar a pressão em nossos departamentos de emergência.

O maior desafio foi garantir que nossa equipe hospitalar identificasse e manejasse pacientes frágeis de maneira eficaz. Um dos primeiros processos que introduzimos – inicialmente em um hospital, agora em quatro – foi um sistema de triagem: todo mundo que se apresenta em nossos sites e tem 75 anos ou mais agora é examinado quanto à fragilidade (o teste consiste em três perguntas).

Sempre que um paciente é identificado como frágil, um alerta é enviado para uma equipe multidisciplinar (ou um primeiro respondente nomeado), que completará uma Avaliação Geriátrica Abrangente dentro de uma hora, se possível. O objetivo desta avaliação é avaliar todas as necessidades da pessoa, olhando para os determinantes mais amplos de sua saúde, em oposição a apenas o que eles estão apresentando.

Avaliamos a fragilidade olhando para o contexto em que uma pessoa vive. Existem vários elementos que podem tornar uma pessoa frágil ou pré-frágil mais ou menos vulnerável, e é isso que pretendemos capturar.

Por exemplo, o mecanismo de apoio da família e dos cuidadores que eles podem ter ao seu redor é um elemento importante a ser considerado quando as decisões sobre o curso de ação são tomadas. A fragilidade é uma condição multifacetada: você pode ter 85 anos e não ser frágil, por exemplo, se puder se lavar e se vestir e sair de casa sem ajuda.

Sem essa análise cuidadosa da situação do paciente, são tomadas más decisões: se não conhecermos o contexto, só podemos basear nosso plano de prestação de cuidados na pessoa deitada na cama e acabar negligenciando informações importantes sobre a vida diária dessa pessoa.

Conhecer essas informações desde o início é fundamental: se, por exemplo, o paciente frágil tiver acesso a bons cuidados em casa, perguntamos se a admissão no hospital é a melhor opção. A admissão é a resposta padrão quando se trata de pacientes frágeis, mas a verdade é que a permanência em um hospital não é necessariamente ideal: expõe o paciente ao risco de infecção, risco de imobilização e descondicionamento, e os tira da rotina, tornando-os vulneráveis à confusão e delírio.

Criticamente, se o paciente tiver alta após o tratamento, podemos enviar o formulário de Avaliação Geriátrica Abrangente para a equipe de atendimento da comunidade. Se forem admitidos, eles vão para a enfermaria, mas são rotulados como frágeis, o que significa que a equipe do hospital prestará atenção extra a eles. É importante que essas informações sigam o paciente quando ele sair do Departamento de Emergência.

Um estudo recente mostra que 45% da população irlandesa com 65 anos ou mais é pré-frágil e 24% é frágil. O cuidado preventivo (de mais proteína na dieta de um paciente a uma vida social mais ativa ou exercício diário) garantirá melhor saúde futura, mas precisamos encontrar os pacientes em risco primeiro.

É por isso que o nosso trabalho de avaliação é tão importante. De fato, no futuro, gostaríamos de chegar a um ponto em que toda pessoa irlandesa seja examinada – pelo médico de clínica geral ou enfermeira da comunidade, por exemplo – uma vez que atinja uma certa idade. Devemos pensar grande e olhar para o sistema global de saúde, em oposição a apenas os pacientes que recebem atendimento de emergência.

O trabalho lean

O fluxo de valor da fragilidade foi um dos primeiros programas de trabalho identificados como parte de nossa jornada lean e nos propusemos a construir uma linha de modelo para a fragilidade em todo o grupo. Começamos com um site, porque queríamos construir a cultura certa, conquistando corações e mentes e criando um movimento social antes de se expandir e se espalhar pela organização.

Realizamos oficinas de valores e de visão com cada site e concluímos a análise do fluxo de valor nos locais, seguido por Eventos de Melhoria Rápida (Rapid Improvement Events – RIEs) de uma semana, que foram cruciais para tornar o caminho da fragilidade uma realidade. Nem todo mundo viu o valor disso imediatamente: algumas das pessoas que participaram dos primeiros RIEs sentiram que não precisavam estar lá e que não podiam contribuir muito. No entanto, assim que chegamos aos detalhes da experiência do paciente e dos processos atuais, eles perceberam que de fato tinham muito a dizer, porque constantemente interagem com nossos pacientes e veem os problemas diariamente.

Para o IEHG, foi um momento para aprender o quanto nossos parceiros comunitários sabem sobre os pacientes e com que frequência eles conhecem as soluções para um problema. Eles são uma parte muito importante do sistema de saúde, mas muitas vezes não são comunicados durante a internação hospitalar.

As informações que nos fornecem permitem que diferentes conversas ocorram, e para que melhor atendimento seja fornecido. O lean permitiu que pessoas que, de outra forma, trabalhassem de forma não integrada (funcionários do hospital e da comunidade) unissem forças para criar melhores resultados para os pacientes. Está nos ajudando a compensar as deficiências de um sistema compartimentalizado.

Na verdade, não há dúvida de que a maior contribuição para a nossa mudança de mentalidade veio da união das pessoas – desde a equipe do laboratório até enfermeiras, carregadores, cirurgiões, trabalhadores locais e assistentes sociais. O lean é muito forte nesse contexto: quando mapeamos a jornada do paciente, as informações e os problemas que descobrimos são apresentados à nossa frente.

Ninguém pode negar os problemas. E, quando as pessoas voltam para seus locais de trabalho, elas veem esses mesmos problemas e começam a pensar em como podem melhorá-los.

Nos últimos 18 meses, introduzimos melhorias lean em um caminho de fragilidade da porta da frente em quatro de nossos locais – o hospital St. Luke’s Kilkenny estava liderando o caminho inicialmente e é, portanto, o local mais avançado.

Estamos dedicando tempo para garantir que possamos incorporar a cultura certa em nossos locais de trabalho, e parece que está funcionando: há sinais claros de que as pessoas estão começando a pensar de uma maneira diferente. Eles estão aceitando que o cuidado atual que oferecemos a pessoas frágeis não é o ideal (e eles ficam chateados com isso), e agora existe um senso de urgência em toda a organização que está agindo como um catalisador para a mudança.

Nossa equipe está usando a linguagem da fragilidade e, mais importante, temos visto melhorias marcantes no atendimento de pacientes idosos e frágeis. Também estamos treinando pessoal para desenvolver uma força de trabalho mais sintonizada.

Também investimos muito tempo para garantir que compartilhamos conhecimento e experiência em nossos locais de trabalho. Em cada um dos deles que apoiamos, organizamos visitas – seja para compartilhar práticas recomendadas ou para aprender com colegas que estão mais avançados em sua jornada. Há uma expectativa de que as pessoas mostrem seu trabalho e apoiem os outros, e essa abordagem é apreciada pela equipe da linha de frente: ela incentiva as pessoas a irem além. Vendo que seus colegas podem fazer isso, você também pode fazê-lo!

Benefícios para todos

Embora nosso trabalho até o momento tenha se concentrado apenas nas primeiras 72 horas do caminho de emergência, já vimos grandes benefícios para todos os envolvidos. É muito encorajador.

Nossos pacientes frágeis agora estão tendo uma experiência muito diferente quando visitam um dos quatro hospitais que implementaram o caminho (em particular, o Kilkenny que tem uma equipe dedicada): eles agora são gerenciados de forma mais proativa. Isso tem duas implicações principais: primeiro, os pacientes são expostos a muito menos riscos e, em segundo lugar, recebem muito apoio.

Sem a avaliação inicial que agora realizamos, seria desafiador saber se existem alternativas à admissão e os pacientes e cuidadores podem não ter a chance de expressar seus desejos. Se a sua saúde se deteriorar, os nossos pacientes frágeis podem preferir evitar ir a um asilo ou ser internados no hospital para receber medidas heroicas (terapia intensiva, RCP e assim por diante).

Muitas pessoas mais velhas optariam por viver em casa o máximo que pudessem e talvez morressem ali. Para facilitar isso, precisamos ter esses caminhos de fim de vida claros. O lean nos deu as ferramentas para cuidar de nossos pacientes da maneira que eles querem.

Há grandes vitórias para nossa equipe também. Eles agora estão usando uma linguagem comum e têm muito mais oportunidades de aprender e se desenvolver do que antes. Mais importante, eles recebem permissão para trabalhar de maneira diferente e serem mais abrangentes em sua abordagem. Trabalhar dessa maneira é mais gratificante e usa as habilidades e competências avançadas da equipe.

O sistema está colhendo os benefícios para nossos frágeis pacientes idosos. Estamos começando a entender melhor o fluxo de trabalho e a demanda por cada um dos nossos hospitais por idosos mais frágeis. Estamos obtendo clareza sobre o número previsto de pacientes que necessitam de cuidados em cada local: por exemplo, sabendo apresentações diárias totais com mais de 75 anos e números de pacientes potencialmente frágeis é importante para planejar e gerenciar descargas efetivas.

Outra vantagem significativa do novo sistema é o relacionamento com nossos parceiros da comunidade: a responsabilidade coletiva e a solução de problemas como parte da equipe tiveram um impacto enorme, e já vimos resultados impressionantes. Em Kilkenny, por exemplo, o número de readmissões de pacientes com mais de 85 anos foi reduzido de 20,5% para 10,9%. Há também mais pessoas indo para casa agora do que para asilos, o que é uma economia significativa para o sistema de saúde.

As pessoas idosas e frágeis são alguns dos pacientes mais vulneráveis que podem atravessar as portas de um hospital, e para nós é importante continuar trabalhando para tornar sua experiência melhor, mais segura e mais confortável. A maneira de permitir isso é através do pensamento lean. Os processos que usamos para chegar onde queremos estão criando a cultura que desejamos incorporar.

Fiona Keogan é líder de melhoria de serviço do Ireland East Hospital Group.

Fonte: Planet Lean



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