Os hospitais ainda não humanizaram a fototerapia em recém-nascidos

A fototerapia é o uso de luz visível para tratar icterícia grave no período neonatal. Aproximadamente 60% dos bebês a termo e 85% dos bebês prematuros desenvolverão icterícia clinicamente aparente, que classicamente se torna visível no dia 3, atinge o pico nos dias 5-7 e se resolve aos 14 dias de idade em um bebê a termo e aos 21 dias no bebê pré-termo. O tratamento com fototerapia é implementado para prevenir os efeitos neurotóxicos da bilirrubina não conjugada sérica elevada. Os hospitais e os planos de saúde ainda não entenderam o lado humano do problema relacionado com esse tratamento: são os pais do recém-nascido que, decepcionados com a má notícia de que não poderão voltar para casa, decorre um sentimento de tristeza, descontentamento e de frustração da mãe, perante a suspensão da alta hospitalar prevista para 48 horas de vida da criança. A fototerapia é um método seguro e eficaz para diminuir ou prevenir o aumento dos níveis séricos de bilirrubina não conjugada e reduz a necessidade de transfusão de troca em neonatos. Deve-se entender a à segurança básica e ao desempenho essencial dos equipamentos de fototerapia para recém-nascido.

fototerapia2Hayrton Rodrigues do Prado Filho –

Por experiência própria, primeiro com uma filha, nascida em 1992, que teve que ficar no hospital sem a minha mulher. Eu a levava todos os dias de madrugada para ela acompanhar e amamentar a criança. Arcava com as despesas de almoço, janta, café, etc. No começo da noite ia buscá-la e essa maratona se prolongou por uma semana. O plano de saúde nem aí.

Agora em 2019, o filho dessa mesma filha, meu neto, recebeu alta com a recomendação de sol e a gente, por conta própria, fizemos banhos com chá de picão. Não resolveu, teve que ser internado. Pelo menos mudaram os procedimentos hospitalares: a mãe pôde ficar ao lado da criança no banho de luz, para amamentar e dormir ao lado.

A crítica pode ser feita à ala hospitalar: bem inferior ao primeiro atendimento, com enfermeiras sem grande preparo, não muito treinadas, quarto pequeno e abafado, aparelho de ar-condicionado pequeno e insuficiente. Ou seja, a fototerapia não é uma doença séria, trata-se de qualquer jeito que não vai ter problemas. Pode ser que seja uma pressão dos planos de saúde. Sei lá, mas uma certeza eu tenho: ainda não humanizaram os procedimentos na fototerapia de recém-nascidos.

Um problema relacionado com esse tratamento são os pais do recém-nascido que, decepcionados com a má notícia de que não poderão voltar para casa, decorre um  sentimento de tristeza, descontentamento e de frustração da mãe, perante a suspensão da alta hospitalar prevista para 48 horas de vida da criança. Surpreendida com a suspensão da alta do bebê e, consequentemente, interrompidas subitamente suas expectativas de voltar para casa, a mãe se denomina como se tivesse levando um choque. Abalada com a notícia de que o bebê precisa permanecer hospitalizado, mesmo orientada pelos médicos, mantém-se inconformada, na maioria das vezes chorando e triste.

A humanização dos hospitais nas unidades de internação neonatológica (UIN) em relação a esse problema e outros que os recém-nascidos podem sofrer ainda está longe do ideal. A icterícia é um dos sinais mais frequentemente pesquisados e observados pelo médico e enfermeira no recém-nascido, por estar presente, em maior ou menor escala, em 82% destes. Pode ter muitas causas, mas, na maioria dos casos, é fisiológica, cedendo nos primeiros dias após o nascimento.

Contudo, quando isso não acontece, ou existe a suspeita de que seja patológica, a criança, estando na UIN, ou mesmo em alojamentos conjuntos, é submetido à terapêutica inicial da icterícia, a fototerapia, tratamento que utiliza a ação da luz e que consiste na exposição do despido a uma fonte de luz fluorescente ou halógena.

A luz em terapia vem sendo utilizada desde 1958 para prevenir a encefalopatia bilirrubínica. Há referência de que, já em 1956, a enfermeira J. Ward observou que as crianças que tomavam banho de sol nos jardins do Rockford General Hospital, em Essex, perdiam o tom amarelado da pele, portanto, foi ela a primeira profissional a constatar que a luz curava os recém-nascidos ictéricos.

Apesar de seus efeitos benéficos no tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal, a fototerapia não é isenta de riscos. Há algumas complicações do seu uso, embora, de menor importância se comparadas àquelas que o neonato apresentaria sem o seu uso, como: a perda insensível de água, o aumento do número de evacuações, alterações das hemácias, letargia, eritemas, diminuição da velocidade do crescimento na 2ª infância, bronzeamento, queimaduras e possibilidade de lesão na retina.

Em razão desses efeitos deletérios, alguns cuidados são necessários durante o tratamento fototerápico, tais como: a exposição apropriada da criança, que deve estar totalmente despido, a mudança de decúbito a cada quatro horas, a monitorização da temperatura axilar a cada duas horas, o balanço hídrico rigoroso e a proteção ocular. Deve-se considerar a proteção ocular opaca imprescindível, pois tem a finalidade de prevenir lesões nos fotorreceptores da retina.

A proteção da região ocular evita também que venham a ocorrer queimaduras nessa área. É responsabilidade da equipe de enfermagem cuidar para que essa máscara esteja bem ajustada, o suficiente para evitar a penetração dos raios luminosos sem causar desconforto à criança, nem pressionar os globos oculares ou impedir a circulação. A pressão direta sobre os globos oculares pode causar bradicardia reflexa.

Nesse contexto, os locais de tratamento se constituem em ambientes nervosos, frios, impessoais e até temerosos para aqueles que não estão habituados às suas normas e rotinas, especialmente para os pais, que chegam para visitar seus filhos pela primeira vez e os observam sob a fototerapia. Para a maioria dos pais é chocante e estranho entrar pela primeira vez numa unidade e ver seu bebê cercado de fios e aparelhos para manter tudo sob controle, e voltar para casa sem o filho.

A maioria dos hospitais ainda não entendeu o que é ser mãe de um recém-nascido internado na UIN, treinar o seu pessoal a fim de aguçar os sentidos para perceber, não apenas nas palavras, mas nos gestos e, sobretudo, nos silêncios o que significa ser mãe no uso da fototerapia. A impressão que se tem no tratamento fototerápico é que para a maioria das mães a maior preocupação é com a visão da criança. A privação do contato olho a olho suscita a ideia de que esteja cego ou venha a desenvolver qualquer agravo na visão. A máscara de proteção ocular é questionada e tida como desconfortável e inadequada. Os administradores hospitalares precisam se tocar com esse problema.

Atualmente, de acordo com as nova tendência em pediatria, em relação ao tratamento da hiperbilirrubinemia em bebês com 35 ou mais semanas de gestação, todos os hospitais devem fornecer informações verbais ou por escrito aos pais que devem explicar a icterícia, a necessidade de monitorar os bebês quanto à icterícia e detalhes sobre como monitoramento deve ser feito. Em resumo, a fototerapia intensiva significa que a irradiância da luz é de pelo menos 30 µW/cm² por nm, medida na pele do bebê abaixo do centro da lâmpada de fototerapia.

Um radiômetro portátil pode ser usado para medir a irradiância espectral emitida pela luz. Como as medições feitas diretamente sob as luzes serão mais altas, idealmente, as medições devem ser feitas em vários locais e calculadas a média. O radiômetro apropriado variará com base no sistema de fototerapia utilizado, portanto, as recomendações do fabricante devem ser seguidas.

A icterícia refere-se à aparência amarela da pele que ocorre com a deposição de bilirrubina no tecido dérmico e subcutâneo. Normalmente no organismo, a bilirrubina é processada através do fígado, onde é conjugada com ácido glucurônico pela enzima uridina difosfato glucuronil transferase (UGT).

Essa forma conjugada de bilirrubina é então excretada na bílis e removida do corpo através do intestino. Quando esse processo de excreção é baixo após o nascimento, não funciona de forma eficiente ou é sobrecarregado pela quantidade de bilirrubina produzida endogenamente, a quantidade de bilirrubina no corpo aumenta, resultando em hiperbilirrubinemia e icterícia.

A icterícia ocorre em até 60% de todos os recém-nascidos normais na primeira semana de vida e no recém-nascido pode ocorrer a partir de uma condição patológica subjacente, como hemólise isoimune ou deficiência de enzima RBC. Com a fototerapia convencional, a irradiância da luz é menor, mas os números reais variam significativamente entre os diferentes fabricantes.

Em geral, não é necessário medir a irradiância com frequência ao administrar a fototerapia, mas as unidades devem ser verificadas periodicamente para garantir que as lâmpadas estejam fornecendo irradiância adequada, de acordo com as diretrizes do fabricante. A icterícia é uma das alterações mais frequentes tanto em recém-nascidos a termo quanto em prematuros.

Segundo pesquisas hospitalares, entre 60 a 90% destes bebês 90% desenvolvem a icterícia que é a manifestação clínica mais evidente da hiperbilirrubinemia no plasma, pode ser notada quando os níveis séricos de bilirrubina total se encontram acima de 5-7mg/dl. O diagnóstico e tratamento precoce da hiperbilirrubinemia neonatal é importante na prevenção de sua principal complicação o kernicterus, uma síndrome neurológica causada devido a deposição de bilirrubina nas células cerebrais que surgem quando os níveis de bilirrubina são maiores que 25mg/dl, com evidência de lesão neuronal e sequelas motoras graves.

Os tipos de icterícia neonatal são classificados segundo a causa do aparecimento e época em que surge, a saber, hiperbilirrubinemia ou icterícia fisiológica, icterícia patológica, icterícia associada à amamentação (IAA) e a icterícia do leite materno. As formas de tratamento da icterícia incluem fototerapia, a transfusão e a utilização de drogas capazes de acelerar o metabolismo e a excreção da bilirrubina.

A escolha do tratamento dependerá do nível sérico da bilirrubina, presença de incompatibilidade sanguínea, peso, idade cronológica, comorbidades associadas, tipo de icterícia, idade gestacional e outros. A fototerapia é o tratamento mais utilizado na hiperbilirrubinemia do recém-nascido e isso se deve ao fato de ser um método não invasivo e de alto impacto na diminuição dos níveis de bilirrubinas plasmáticas, não havendo restrições quanto à maturidade do bebê, da presença ou não de hemólise ou do grau de pigmentação cutânea.

Dependendo do caso e dos equipamentos disponíveis faz-se a escolha do tipo de fototerapia podendo ser convencional com uso do Bilispot, que consiste em foco refletivo de luz halógena que atua de maneira localizada, com uma irradiância em torno 20 a 22 uw/cm²/nm. Também é utilizado o biliberço, que atua com três lâmpadas fluorescentes azuis no centro e duas lâmpadas fluorescentes em cada uma das laterais (situadas sob a criança) que atingem uma extensa superfície corpórea, com uma irradiância de 18 a 27 uw/cm²/nm.

A NBR IEC 60601-2-50 de 08/2019 – Equipamento eletromédico – Parte 2-50: Requisitos particulares para a segurança básica e o desempenho essencial do equipamento de fototerapia para recém-nascido é aplicável à SEGURANÇA BÁSICA e ao DESEMPENHO ESSENCIAL do EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO, da forma definida em 201.3.203 desta norma, também referido como EQUIPAMENTO EM e da forma definida em 201.3.203 desta norma, também referido como EQUIPAMENTO EM. Se uma seção ou subseção for especificamente destinada à aplicação ao EQUIPAMENTO EM apenas, ou a SISTEMAS EM apenas, o título e o conteúdo daquela seção ou subseção o indicarão. Se este não for o caso, a seção ou subseção será aplicável tanto ao EQUIPAMENTO EM quanto aos SISTEMAS EM, como for relevante.

PERIGOS inerentes à função fisiológica destinada do EQUIPAMENTO EM ou SISTEMAS EM contidos no escopo desta norma não são abordados pelas prescrições específicas desta norma, com exceção de 7.2.13 e 8.4.1 da norma geral. Esta norma particular especifica prescrições de segurança para EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO, mas métodos alternativos de conformidade com uma seção específica que demonstrem apresentar segurança equivalente não serão julgados como não conformes se o FABRICANTE demonstrar, em seu ARQUIVO DE GERENCIAMENTO DE RISCO, que o RISCO apresentado pelo PERIGO foi considerado de nível aceitável quando comparado com o benefício do tratamento com o dispositivo.

Considera-se que os requisitos mínimos de segurança especificados nesta Norma Particular fornecem um grau de segurança praticável na operação do EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO. Esta Norma Particular emenda e suplementa a NBR IEC 60601-1:2010, Equipamento eletromédico – Parte 1: Requisitos gerais para segurança básica e desempenho essencial, daqui por diante denominada norma geral. Os requisitos são seguidos das especificações para os ensaios relevantes.

As diretrizes gerais e justificativas para os requisitos desta norma particular são fornecidas no Anexo AA. Considera-se que o conhecimento das razões para estes requisitos não apenas facilitará a aplicação apropriada desta norma particular, como também, a seu devido tempo, tornará mais rápidas quaisquer revisões necessárias por causa de mudanças na prática médica ou como resultado de desenvolvimentos na tecnologia. Entretanto, este anexo não faz parte dos requisitos desta norma.

As seguintes condições gerais de operação devem ser consideradas nas medições de radiação do EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO. Após 5 h de pré-envelhecimento da fonte radiante, ou depois do tempo especificado para pré-envelhecimento pelo FABRICANTE, se o FABRICANTE tiver especificado um tempo de pré-envelhecimento diferente nos DOCUMENTOS ACOMPANHANTES, os valores iniciais da IRRADIÂNCIA TOTAL PARA BILIRRUBINA Ebi do EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO devem ser medidos nas condições normais de operação para os diferentes ajustes de irradiância definidos pelo fabricante.

As medições de radiação devem ser executadas na posição de operação da lâmpada do EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO à distância especificada pelo FABRICANTE, informada nas instruções de utilização (ver 201.7.9.2.9). As medições de radiação devem ser executadas quando todos os parâmetros importantes para as medições tiverem atingido a condição de estabilidade. O período de estabilização deve ser de pelo menos 0,5 h, ou mais, a não ser que o FABRICANTE informe um tempo diferente nos DOCUMENTOS ACOMPANHANTES.

As instruções de utilização devem incluir também o seguinte: recomenda-se que um aviso de que o EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO só convém ser utilizado por funcionários apropriadamente treinados e sob a direção de profissionais médicos qualificados, familiarizados com os riscos e benefícios atualmente conhecidos da utilização do EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO; informações do FABRICANTE explicando o efeito da variação das condições ambientais sobre o PACIENTE, como, por exemplo, a variação da temperatura ambiente, fontes de radiação diferentes (luz solar) etc.; se necessário, um aviso com informações sobre o filtro e a barreira de proteção prescritos para a UTILIZAÇÃO NORMAL; um aviso de que o equilíbrio hídrico de alguns PACIENTES pode ser afetado; um aviso de que PACIENTES próximos ao EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉMNASCIDO podem precisar de proteção e um aviso, com detalhes, sobre as medidas de proteção adicionais (por exemplo, anteparos, óculos de proteção); um aviso de que os valores de bilirrubina do PACIENTE devem ser medidos regularmente; um aviso de que a utilização de lâminas refletoras pode gerar temperaturas corporais perigosas, se isto for relevante para o tipo de EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO; um aviso para que o PACIENTE receba um protetor ocular sempre que os olhos do PACIENTE puderem ser expostos à radiação do EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO; um aviso de que o OPERADOR pode sofrer alguns efeitos durante a exposição prolongada à área irradiada pelo EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO; um aviso de que a luz azul pode atrapalhar as observações clínicas porque pode mascarar mudanças na cor da pele, como cianose.

Importante ter um aviso, caso não seja permitida a aplicação de soluções inflamáveis (antissépticos, agentes de limpeza etc.), no EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO; um aviso que, devido aos efeitos da luz, drogas e líquidos de infusão não podem ser armazenados na área de radiação; informações avisando o OPERADOR sobre quaisquer RISCOS associados à operação do EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO na presença de gases que podem manter a combustão (por exemplo, oxigênio, óxido nitroso, agentes anestésicos) e como utilizar apropriadamente o EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO na presença destes gases.

O EQUIPAMENTO EM deve ser projetado de forma que a interrupção e a restauração do fornecimento de energia elétrica com paradas de até 10 min interrompam o tratamento e o OPERADOR seja informado ou os valores pré-ajustados não sejam alterados. A conformidade é verificada desligando-se a REDE DE ALIMENTAÇÃO ELÉTRICA, depois religando e inspecionando-se o EQUIPAMENTO EM.

A Seção 12 da norma geral é aplicável, com as algumas exceções. Os valores da IRRADIÂNCIA TOTAL PARA BILIRRUBINA Ebi e a sua distribuição sobre a ÁREA IRRADIADA EFETIVA devem ser medidos, utilizando-se todos os pontos de medição, da forma definida na grade de medição em 201.12.1.101. Estes valores podem ser determinados através de medições espectrorradiométricas seguidas de uma avaliação aritmética ou através de medições efetuadas com um radiômetro cuja lente tenha uma sensibilidade espectral limitada para o EQUIPAMENTO DE FOTOTERAPIA PARA RECÉM-NASCIDO (ver 201.3.203).

Com o método espectral, a irradiância espectral El é medida como uma função do comprimento de onda. A IRRADIÂNCIA TOTAL PARA BILIRRUBINA Ebi é o resultado da integração numérica dos valores medidos entre os comprimentos de onda de 400 nm e 550 nm. Com o método integral, a IRRADIÂNCIA TOTAL PARA BILIRRUBINA Ebi é medida com um radiômetro cuja sensibilidade espectral foi ajustada para a irradiância total na faixa de comprimentos de onda entre 400 nm e 550 nm.

A IRRADIÂNCIA TOTAL PARA BILIRRUBINA Ebi após o pré-envelhecimento deve estar em conformidade com as instruções de utilização do FABRICANTE, com uma tolerância máxima de ± 25%. Durante a revisão deste documento, foi requisitado que o comitê considerasse a adição de uma prescrição de inflamabilidade do colchão da CRIANÇA. Como o comitê não conseguiu encontrar evidência que apoiasse uma adição deste tipo, estas breves justificativas foram adicionadas à seção.

Os COLCHÕES ou ALMOFADAS geralmente consistem em dois materiais que apresentam duas funções diferentes. O enchimento serve para apoiar ou embalar a CRIANÇA, enquanto o material da superfície age como uma barreira para o material interno. O requisito primário para o material da superfície é que este não apresente nenhum PERIGO ao PACIENTE que poderia entrar em contato com o PACIENTE durante uma CONDIÇÃO ANORMAL SOB UMA SÓ FALHA do sistema.

Na maioria das aplicações clínicas observou-se que a superfície externa é recoberta por materiais adicionais feitos de fibras naturais (algodão ou materiais fornecidos pelos pais do PACIENTE), que não são especificamente retardantes de chama, mas que funcionam para reduzir ainda mais as qualidades de baixa abrasão da cobertura da ALMOFADA, quando em contato com a pele do recém-nascido. As prescrições primárias do material de enchimento são fornecer uma superfície confortável para a estada a longo prazo do PACIENTE.

Como não há nenhuma fonte de ignição dentro da cobertura de uma incubadora, o RISCO de ignição de fogo na área do colchão é limitado, considerando-se que as prescrições em 6.5 da norma geral para um AMBIENTE RICO EM OXIGÊNIO tenham sido atendidas. Nenhum acidente foi relatado em relação à ignição de fogo dentro da cobertura de uma incubadora por vários anos.

Além disso, mesmo com COLCHÕES aquecidos, preocupações adicionais foram discutidas em relação à toxicidade das fumaças que poderiam ser produzidas por materiais tratados com aditivos de retardamento da chama. Portanto, com exceção da elevação (aceleração) do RISCO de fogo no material de cobertura, nenhuma declaração específica de flamabilidade é prescrita para a cobertura da ALMOFADA e o enchimento interno.

Convém que os Limites de Exposição (LE) sejam utilizados como diretrizes no controle da exposição a fontes de UV e, assim, são destinados a funcionar como limites superiores para a exposição não terapêutica e não eletiva. Os LE foram desenvolvidos com base em populações pouco pigmentadas (por exemplo, caucasianos), de maior sensibilidade e predisposição genética.

Nesta publicação foi apresentado um limite de exposições (LE) para a região espectral próxima ao ultravioleta UV-A (315 nm a 400 nm). A exposição radiante total incidente na pele desprotegida não pode exceder os valores fornecidos na tabela abaixo. Os valores para a eficácia espectral relativa, Sl, são fornecidos para até 400 nm para expandir o espectro de ação na UV-A quando se determina o LE para exposição da pele.

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Considera-se que esses limites também podem ser utilizados para a fototerapia em CRIANÇAS, quando os limites acima são calculados para uma exposição de 3 dias (72 horas) (dividindo-se os 30 J/m² por 72 h) e calculando-se uma potência constante de irradiância em watts (W/m²) (dividindo-se por 3.600 s). Este cálculo resulta em um espectro reduzido limitado para a irradiação UV-A e respeita o tempo de exposição ininterrupto da fototerapia entre 24 h e três dias.



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