As mudanças nos processos de gestão

Os pacotes de mudança são um ponto de partida eficientes para compartilhar ideias que funcionam.

mudanças2Brandon Bennett

As soluções que oferecem resultados em escala devem ser simples e sólidas (1). Para quem busca a melhoria organizacional, permanecem as perguntas: como codificamos nossas soluções? Como disseminamos o conhecimento de nossas soluções para outras pessoas? Um pacote de mudanças é uma ferramenta prática que articula um conjunto de ideias comprovado na prática para fornecer os resultados desejados.

Os pacotes de mudança são desenvolvidos a partir do trabalho de equipes de melhoria da qualidade, geralmente no contexto de esforços colaborativos (comunidades de melhoria de rede (network improvement communities – NIC), séries de inovação inovadoras (breakthrough series collaboratives – BTSC), redes de inovação colaborativa e de melhoria, e redes de aprendizado colaborativo (2) (3).

Uma jornada típica de melhoria envolve o estabelecimento de um objetivo, o desenvolvimento de uma teoria da melhoria da prática e a execução de ciclos de aprendizado. As equipes reúnem evidências do que funciona, eliminam ideias que não funcionam e documentam seu aprendizado sobre como alcançar os melhores resultados (4).

O culminar de uma jornada de melhoria bem-sucedida pode resultar em um documento sumativo – um pacote de mudanças. Isso inclui evidências empíricas mostrando quais as ideias de mudança são eficazes e como elas trabalharam na prática para alcançar os resultados desejados.

Os pacotes de mudança também servem como ponto de partida para os indivíduos e as organizações que buscam melhorias em escala. Eles são úteis durante as fases de planejamento e execução do trabalho de dimensionamento. À medida que as ideias de um pacote são tentadas sob uma variedade de condições e em diferentes locais, ocorre um aprendizado adicional e os próprios pacotes de alterações podem evoluir.

História

Em 1994, o Institute for Healthcare Improvement (IHI) criou o BTSC. Parte integrante dessa abordagem de rede era a codificação de uma prática recomendada atual, conhecida como pacote de mudanças. Os pacotes de mudanças adotados por uma rede intencional usando métodos práticos de adaptação e adoção, como o Model for Improvement, emergiram como os componentes principais do método BTSC popularizado pelo IHI (5).

Apesar do amplo uso das BTSC e agora das NIC no campo da educação, ainda falta uma orientação prática sobre os elementos principais dos pacotes de mudanças. Neste artigo, descreveremos os pacotes de alterações, incluindo: os elementos dos pacotes de mudanças; o processo de produção de pacotes de alterações; os artefatos incluídos nos pacotes de mudanças; e o porquê e como os pacotes de mudanças são úteis para quem procura gerar mudanças em escala.

Elementos de um pacote de mudanças

Introdução: esta é uma breve declaração usada para gerar interesse. A introdução comunica aos leitores/usuários o que o pacote de alterações detalhará e porque ele pode ser valioso para eles.

Informações básicas: uma seção curta, mas importante, descreve as condições iniciais da jornada de melhoria. As condições iniciais variam de um lugar para outro e qualquer contexto fornecido pode informar aos usuários subsequentes o pacote de mudanças de quanto a adaptação local pode ser necessária para o ambiente.

Declaração do problema: esta seção descreve o porquê de o trabalho ser realizado. É o primeiro lugar em que os leitores terão uma sensação de medição, porque o problema quase sempre é qualificado ou quantificado de alguma forma. A declaração do problema também limita o esforço de melhoria e os aspectos do sistema em consideração, que informa a teoria da melhoria apresentada posteriormente neste documento.

Objetivo (o resultado do interesse): a declaração de objetivo define o destino do esforço de melhoria. É uma declaração única que descreve o resultado específico de interesse, quanta melhoria é desejada, onde e para quem a melhoria ocorrerá ou ocorreu, e quando a melhoria é ou era esperada.

Sistema de medição: o acesso às medidas específicas usadas é essencial para replicar os sucessos apresentados em um pacote de alterações. Descrições claras das medidas de resultado, processo, etapa do processo e equilíbrio ajudam as equipes subsequentes a responder à pergunta: como é que nós sabemos como uma mudança foi uma melhoria (6) (7)? Se a equipe fazia parte de uma rede, medidas de integridade da rede pode ser incluída. Medidas de engajamento demonstrando como a jornada de melhoria foi gerenciada também podem ser descritas. Os exemplos podem incluir: a frequência das reuniões, o número de ciclos de aprendizado e a frequência das interações com a liderança.

Teoria da melhoria (diagrama do direcionamento): esta seção está reservada para o conhecimento consolidado adquirido durante a jornada de melhoria. Ele deve representar a teoria de melhoria mais completa e atualizada que uma equipe possui sobre como alterar um sistema para obter um resultado de interesse. Na área da saúde e educação, isso é feito com frequência usando um diagrama de direcionamento que representa o que funcionou na prática. A ferramenta destaca para as equipes subsequentes o que foi alterado no sistema, onde as alterações foram feitas e quais as ideias de mudança foram usadas para alcançar o resultado (8). Veja a figura abaixo para um exemplo de um diagrama de direcionamento.

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Ideias para mudar o sistema (detalhado): embora o diagrama do direcionamento seja uma boa representação visual da teoria geral da melhoria, ele pode não ter os detalhes necessários para escalar as equipes para replicar as mudanças implementadas na prática. As equipes querem saber o como. Esta seção fornece um local para descrever cada ideia de mudança em detalhes: o que foi feito, o que foi aprendido e que evidência foi gerada. Em alguns casos, uma ideia de mudança foi provada universalmente aplicável. Em outros casos, no entanto, é útil destacar quando e onde uma ideia foi proveitosa e quando e onde não foi, observando condições específicas em uma variedade de circunstâncias ou locais.

Evidência para as ideias: a evidência para ideias demonstra a pesquisa empírica por trás das ideias de mudança, coletadas na literatura ou geradas na prática. Incluem uma família de medidas, usando uma exibição em painel ou, no caso de esforços colaborativos nos quais todas as organizações participantes compartilham um conjunto comum de medidas, o uso de pequenas e múltiplas exibições com anotação para destacar as alterações no desempenho ao longo do tempo ou em vários locais ligada à implementação das ideias (9) (11). Esta seção se concentra nas partes do processo e das etapas do processo do sistema de medição (12). Em alguns casos, as equipes consideram útil classificar as ideias em quatro categorias do grau de crença para potenciais leitores (13):

Grau de crença muito forte – evidência gerada pela equipe de criação (uma mudança ou tendência em um gráfico de execução ou controle), presença na literatura de pesquisa ou na prática em outros lugares (com referência).

Forte grau de crença – evidência gerada localmente apenas pela equipe de criação. Muitas vezes, esse nível de evidência é muito bom, mas as ideias podem exigir adaptação em outros lugares, à medida que o contexto muda em um esforço de expansão.

Fraco grau de crença – presente na literatura, mas não experimentado localmente pela equipe de criação ou sem evidência quantitativa demonstrável de melhoria no cenário local.

Grau de crença muito fraco – crença e anedota, geralmente um bom ponto de partida, baseado em conhecimento/experiência clínica, mas com uma palavra de cautela que ainda está para ser comprovada na prática (localmente ou na literatura).

As equipes também desejarão incluir links para a literatura de pesquisa relevante sobre a utilidade, eficácia e impacto das ideias reunidas. Em muitos casos, a literatura de pesquisa é um ponto de partida fundamental para a coleta de ideias de mudança que serão testadas em um ambiente local e terão fortes evidências para apoiar seu uso.

Resultados alcançados: um pacote de mudanças é tão bom quanto os resultados alcançados. Sua relevância em ser propagada em escala depende inteiramente se a mudança na prática trouxe alterações no resultado. Esta seção é uma oportunidade para o pacote de mudanças destacar as evidências de melhoria da fase de inovação do trabalho. Isso envolve a exibição visual de dados na forma de gráficos anotados (execução, controle ou outro) que comunicam claramente o desempenho aprimorado no nível do resultado, indo além das alterações somente no nível do processo (14) (16).

História do usuário (experiência narrativa): a experiência de mudança que leva à melhoria não é puramente quantitativa. Gerar vontade de se envolver em uma jornada de melhoria é um fator crítico para determinar se as ideias serão adotadas em escala. Esta seção representa uma oportunidade de contar a história da mudança, geralmente de várias perspectivas (liderança, trabalhador da linha de frente, usuário final, membro da comunidade e pessoal de serviço de suporte).

A equipe de melhoria pode retransmitir como foi assumir o trabalho. Os usuários finais podem descrever sua experiência do processo ou sistema antes e depois da mudança. Ver a jornada de melhoria por meio dos olhos de várias partes interessadas pode explicar o porquê de o esforço despendido ter sido necessário para alcançar o resultado.

Equipe: não custa nada dar crédito à equipe e aos usuários que fizeram o trabalho de inovação. Ao destacar seus nomes e funções na jornada de melhoria, um pacote de mudanças fornece informações aos futuros usuários sobre quais recursos humanos são necessários para alcançar melhores resultados. Também são pessoas com conhecimento tácito valioso, com as quais as equipes subsequentes podem querer entrar em contato para obter mais informações sobre o processo de mudança.

Referências: as referências são fontes poderosas para obter mais informações. Elas fornecem valor ao direcionar as equipes de dimensionamento para a pesquisa original e o conhecimento baseado na prática, conectando às ideias de mudança apresentadas no documento.

Apêndices: os apêndices permitem a inclusão de ferramentas específicas ou artefatos de conhecimento, produzidas por uma equipe e que outros podem adaptar e adotar. Eles também oferecem uma oportunidade para orientação extra que a equipe de inovação acha que pode ser valiosa.

Processo para criar e atualizar

Pacotes de mudança são um grupo de documentos sumativos que capturam o conhecimento de como melhorar os resultados. Em última análise, eles servem nos esforços de dimensionamento como ponto de partida para decidir quais ideias são simples e sólidas. Sua criação é iterativa e raramente completa.

As equipes podem melhorar empiricamente os resultados em seu ambiente local, mas a teoria final a que chegam por meio de seus esforços não pode ser referenciada como definitiva ou verdadeira. Como toda teoria é falível, um pacote de mudanças é praticamente aplicável apenas na configuração em que foi gerado.

É importante destacar isso porque os pacotes de mudanças aplicados nos esforços de dimensionamento provavelmente encontrarão circunstâncias nas quais eles não terão o desempenho esperado. Eles precisarão de iteração contínua para refletir os novos aprendizados gerados a partir dos novos locais em que as ideias descritas são testadas.

As jornadas de melhoria da qualidade frequentemente começam com um problema de prática – um resultado que a liderança considera que precisa de mudança. Uma equipe de aprimoramento é criada, um objetivo é escrito e um projeto para melhorar as prerrogativas. A chave para esse esforço é o desenvolvimento de uma teoria inicial.

Muitas vezes, isso deve ser articulado na forma de um diagrama de direcionamento. Uma equipe individual – ou um grupo de equipes em uma rede estruturada – pode trabalhar por meses ou anos para refinar a teoria compartilhada de melhoria da prática: executando pequenos testes de mudança (ciclos de planejar-fazer-estudar-agir) e gerar evidências locais de que as ideias que eles implementam levam aos resultados que desejam.

Durante todo o processo, eles documentam seu aprendizado como atualizações de sua teoria compartilhada, anotando alterações de desempenho no processo e nas medidas de resultado. Documentando à medida que avançam, essas equipes constroem os componentes que farão parte de seu pacote de mudanças.

Quando a melhoria no resultado é alcançada, total ou parcialmente, as equipes podem documentar essa jornada de aprendizado usando a estrutura do pacote de mudanças descrito. Equipes subsequentes e esforços de dimensionamento podem usar esses fatos como ponto de partida para os seus empreendimentos. Um pacote de mudanças pode evoluir à medida em que é desenvolvido.

O aprendizado nunca é totalmente concluído e a decisão de atualizar um pacote de mudanças será baseada em vários fatores: a complexidade do resultado de interesse, as evidências que mostram as melhorias, as restrições de recursos e contextuais e a aplicação do conhecimento no assunto.

Desenvolvendo conhecimento

O próprio pacote de mudanças é uma gestão do conhecimento: um produto, referenciado e usado na prática que guia, documenta e captura dados, auxilia na tomada de decisões, orienta o trabalho e codifica uma prática. É um documento que fornece orientação e evidência de como alcançar melhorias. É também a soma de muitos pequenos conhecimentos.

Um pacote de mudanças pode conter várias ideias documentadas. As ideias de mudança podem ser nas etapas de um processo (o trabalho diário realizado para obter um resultado específico em um sistema), alterações nos recursos estruturais ou até mudanças nos comportamentos promulgados no sistema. O que as equipes de dimensionamento precisam é de orientação específica sobre como essas ações, quando executadas, produzem melhorias. Os núcleos de conhecimento capturam – de maneira replicável – os detalhes que as equipes de implementação precisam para entender como e quais mudanças específicas realizam no sistema.

Exemplos de conhecimento que podem estar contidos em um pacote de mudanças podem incluir:

– Mapas de processos usados antes e depois da mudança – mostrando como as etapas do processo parecem e funcionam de maneira diferente para obter um resultado diferente (por exemplo, descrevendo as etapas dos momentos de transição na sala de aula), ou seja, quando um instrutor faz a transição de uma turma de alunos de uma atividade para outra).

– Protocolos de conversação documentados usados para melhorar os relacionamentos ou fornecer feedback (ou seja, o uso de SBAR) ao entregar informações e responsabilidades para um paciente em um ambiente de assistência médica.

– Listas de verificação para ajudar as equipes a se lembrarem de todas as etapas clínicas críticas necessárias para manter a segurança ou garantir a confiabilidade de um processo (por exemplo, uma lista de verificação de segurança cirúrgica) (17).

– Imagens ou diagramas do arranjo físico das coisas no espaço (por exemplo, onde colocar equipamentos de laboratório para facilitar o fluxo em um hospital ou onde colocar livros na sala de aula para facilitar as interações entre livros infantis e desenvolver habilidades de alfabetização oral durante o desenvolvimento na primeira infância).

Importância do acesso ao conhecimento clínico

A jornada de melhoria e a criação de um pacote de mudanças se baseiam no acesso e na contribuição de especialistas no assunto (subject matter experts – SME). A necessidade de conhecimento clínico para informar qualquer jornada de melhoria não pode ser exagerada.

Às vezes, a criação de pacotes de mudanças será um próximo passo adiante do conhecimento. Pode não ter o nível profundo de evidência empírica para cada mudança que os líderes e profissionais desejam, mas com a orientação das SME, ainda pode ser útil como ponto de partida para melhorias em escala.

Usado de maneiras diferentes

Em Scaling Up Excellence, Hayagreeva Rao e Robert I. Sutton argumentam que as soluções se espalham de duas maneiras:

– As ideias de mudança evoluem para o contexto local, ganhando vida própria para gerar o impacto sob uma variedade de condições diferentes. Isso geralmente ocorre quando o resultado é complexo e os sistemas envolvidos na criação do resultado variam profundamente. Tentar ideias na prática produz aprendizado e adaptação contínuos ao contexto local.

– A aplicação de ideias de mudança requer rigidez e confiabilidade ao passar para a prática. A aplicação específica de ideias de mudança mantém a integridade, sendo implementada de maneira mais exigente, apesar do contexto local em que elas estão entrando. Tais ocorrências não são incomuns, especialmente quando a ciência básica está em funcionamento (por exemplo, segurança cirúrgica, tratamento da cólera ou prevenção de certas infecções). A adaptação local é desencorajada porque as evidências sugerem claramente que a adaptação enfraqueceria o impacto em direção ao resultado desejado (18).

Ao usar um pacote de mudanças, governos, sistemas, redes, colaboradores e equipes individuais devem decidir, antes da implementação, qual desses mecanismos faz mais sentido para o que eles estão tentando realizar. O foco desde o início está sempre na integração bem-sucedida das ideias de mudança em um contexto local.

Buscar a adaptação local das ideias evidenciadas requer parceria com um método de aprendizado contínuo – por exemplo, o Modelo de Melhoria (19). Também requer uma estrutura, ou um sistema de aprendizado, que possa gerenciar a evolução da teoria à medida que novos aprendizados forem alcançados. Uma abordagem mais rígida pode exigir métodos adicionais – como mudanças na política ou na lei, ou um foco na confiabilidade da implementação.

Ponto de partida

Os pacotes de mudança fazem parte do conhecimento sumativo que podem ser desenvolvidos por sistemas, organizações ou equipes que buscam deliberadamente a melhoria dos resultados relevantes para eles e seus stakeholders. Eles capturam em detalhes: o resultado do interesse, uma teoria bem-sucedida para a conquista, um sistema de medição, evidência de realização, uma descrição de como a conquista aconteceu, exemplos narrativos e experiências, bem como exemplos de ferramentas, processos, caminhos e métodos usados para chegar a um resultado melhor. Como tal, eles são um ponto de partida para os outros que buscam alcançar o resultado de interesse em um local, sistema ou ambiente diferente.

Referências

(1) Hayagreeva Rao and Robert I. Sutton, Scaling Up Excellence: Getting to More Without Settling for Less, Crown Business, 2014.

(2) Anthony S. Bryk, Alicia Grunow, Paul G. LeMahieu and Louis M. Gomez, Learning to Improve: How America’s Schools Can Get Better at Getting Better, Harvard Education Press, 2015.

(3) Joel McCannon, M. Rashad Massoud and Abigail Zier Alyesh, Many Ways to Many, Stanford Social Innovation Review, Oct. 20, 2016.

(4) Gerald J. Langley, Ronald D. Moen, Kevin M. Nolan, Thomas W. Nolan, Clifford L. Norman and Lloyd P. Provost, The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, Jossey-Bass, 2009.

(5) Institute for Healthcare Improvement (IHI), The Breakthrough Series: IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement, IHI Innovation Series white paper, IHI, 2003, www.ihi.org

(6) Rocco J. Perla, Lloyd P. Provost and Sandy K. Murray, The Run Chart: A Simple Analytical Tool for Learning From Variation in Healthcare Processes, BMJ Quality & Safety, Vol. 20, No. 1, 2011, pp. 46-51.

(7) Brandon Bennett, Branching Out, Quality Progress, September 2018.

(8) Brandon Bennett and Lloyd P. Provost, What’s Your Theory?, Quality Progress, July 2015.

(9) Perla, The Run Chart: A Simple Analytical Tool for Learning From Variation in Healthcare Processes, see reference 6.

(10) Edward R. Tufte, Envisioning Information, Graphic Press, 1990.

(11) Edward R. Tufte, The Visual Display of Quantitative Information, second edition, Graphic Press, 2001.

(12) Bennett, Branching Out, see reference 7.

(13) W. Edwards Deming, Out of the Crisis, Massachusetts Institute of Technology Press, 2000.

(14) Ellis R. Ott, Process Quality Control, McGraw-Hill, 1975, pp. 39-44.

(15) Bennett, Branching Out, see reference 7.

(16) Perla, The Run Chart: A Simple Analytical Tool for Learning From Variation in Healthcare Processes, see reference 6.

(17) Atul Gawande, The Checklist Manifesto: How to Get Things Right, Picador, 2009.

(18) Rao, Scaling Up Excellence: Getting to More Without Settling for Less, see reference 1.

(19) Langley, The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, see reference 4.

Reconhecimento

O autor agradece ao Institute for Healthcare Improvement por seu trabalho na promoção do uso de pacotes de mudanças como um elemento central da escala das melhores práticas conhecidas no campo da saúde.

Brandon Bennett é o principal consultor de melhoria da ISC LLC em São Francisco, é consultor sênior de melhoria do Institute for Healthcare Improvement e um membro sênior da Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Ele obteve um mestrado em saúde pública pela Universidade Loma Linda, na Califórnia. Bennett é um membro da ASQ.

Fonte: Quality Progress/2020 January

Tradução: Hayrton Rodrigues do Prado Filho



Categorias:Opinião, Qualidade

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