O protocolo do uso dos marca-passos cardíacos implantáveis

O protocolo de uso de marca-passos cardíacos implantáveis e ressincronizadores é um documento que estabelece diretrizes para a utilização desses dispositivos, visando garantir a eficácia, segurança e custo-efetividade no tratamento de bradiarritmias e outras condições cardíacas. Este protocolo é fundamental para a regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos relacionados.

A ideia é padronizar a utilização de dispositivos fornecidos pelo SUS que estabelecem e mantêm a atividade rítmica do coração. O protocolo utiliza as codificações revisadas pela NASPE/BPEG, que incluem dispositivos com frequência adaptativa e aqueles passíveis de programação.

A indicações incluem a doença do nó sinusal de marca-passo quando a frequência cardíaca é inferior a 40 bpm, associada a sintomas como tontura ou fadiga. No bloqueio atrioventricular, em casos de bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II e de terceiro grau, independentemente de sintomas.

A escolha do tipo de marca-passo deve considerar a condição clínica do paciente, a resposta inotrópica ao exercício e a qualidade de vida. A ressincronização é indicada para dispositivos de ressincronização em pacientes com insuficiência cardíaca e alargamento do complexo QRS no ECG.

Os pacientes devem ser atendidos em centros de referência habilitados, e a regulação do acesso é essencial para garantir a qualidade do atendimento. É obrigatória a informação ao paciente sobre os riscos, benefícios e eventos adversos relacionados ao uso de marca-passos.

O protocolo é baseado em estudos e diretrizes de organizações reconhecidas, como a NASPE e a BPEG, e é atualizado conforme novas evidências e tecnologias. O protocolo inclui algoritmos para a escolha do tipo de marca-passo conforme os sintomas e condições do paciente, que podem ser visualizados em documentos oficiais.

Conforme o MS-PCDT: Marca-passos cardíacos implantáveis e ressincronizadores (Protocolo de Uso), o objetivo consiste na padronização da utilização dos dispositivos somáticos, fornecidos pelo SUS, que tenham como função estabelecer e manter atividade rítmica do coração, baseando-se em estudos de eficácia, segurança e custo-efetividade. Como existe uma grande variedade de modelos, optou-se, para fins deste Protocolo, pela utilização das codificações revisadas pelo NASPE/BPEG - North American Society of Pacing and Electrophysiology e British Pacing and Electrophysiology Group - para marca-passos antibradicardia.

Justifica-se esta escolha pela inclusão, em suas definições, dos dispositivos com frequência adaptativa e daqueles passíveis de programação (posição IV) e estimulação multissítio (posição V). Para melhor entendimento dos códigos pertinentes aos inúmeros dispositivos, cabe aqui uma pormenorização da sua sintaxe.

O código sugerido pela NASPE/BPEG consiste na combinação que, na prática, pode variar de três a cinco letras. A primeira letra diz respeito ao(s) sítio(s) de estimulação do marca-passo.

Pode o estímulo elétrico ocorrer no átrio (A), ventrículo (V) ou em ambas (D). A segunda letra diz o local onde o estímulo elétrico fisiológico - proveniente do paciente - pode ser “sentido” (captado) pelo marca-passo. Novamente, isto pode ocorrer no átrio (A), ventrículo (V) ou em ambas as câmaras (D).

Uma vez “sentida” a presença do batimento fisiológico, o marca-passo pode apenas deflagrar um estímulo artificial (T) ou apenas inibi-lo (I) Há ainda a possibilidade de estimular ou inibir a deflagração do estímulo artificial conforme a situação (D).

Os dispositivos com frequência adaptativa, indicados pela presença da quarta letra, implicam que a frequência de estimulação é modulada com base em um sensor interno capaz de detectar a presença do exercício ou a necessidade metabólica. Os sensores mais usualmente utilizados detectam a vibração associada com a atividade física ou detectam a ventilação-minuto.

Na circunstância específica da estimulação multissítio, representada pela presença da quinta letra, tem-se a possibilidade de estimulação atrial e biventricular, com eletrodos posicionados no átrio direito, ventrículo direito e outro estimulando o ventrículo esquerdo através do seio coronário. Exemplificando: um paciente com marca-passo DDD teria um dispositivo de dupla-câmara com capacidade de estimular artificialmente tanto o átrio direito quanto o ventrículo direito.

Pode ainda detectar estímulos fisiológicos tanto no átrio quanto no ventrículo. Com isso, ele deflagraria, ou não, um estímulo artificial, dada ausência ou presença de batimento fisiológico. Por outro lado, um dispositivo DDDR teria as características acima adicionadas a presença de dispositivo de modulação de frequência.