Gestão e qualidade em saúde: onde entra o paciente?

O conceito de satisfação do paciente vem sendo cada vez mais valorizado desde os anos 60.

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Ana Maria Malik

Desde que existem serviços de saúde, pessoas se dirigem a eles com confiança. Mesmo quando isso ocorria com quase nenhuma expectativa de cura ou melhora, devido ao conhecimento da época – o hospital da antiguidade era um local para aguardar a morte separado da sociedade – quem o procurava se entregava nas mãos daqueles que ali trabalhavam, sabendo que receberia cuidado adequado. Por isso, a qualidade e a segurança em organizações de saúde não eram questionadas até há muito pouco tempo, aliás nem pelos seus usuários nem pelos profissionais envolvidos no trabalho.

Os alvarás de funcionamento, os requisitos para serviços de saúde funcionarem no Brasil, emitidos no âmbito dos sistemas de vigilância sanitária, não são de conhecimento dos cidadãos. A premissa é que se serviços de saúde existem eles têm condição para isso.

De fato, é conhecido de que critérios de avaliação por parte dos usuários leigos não são os mesmos que os dos técnicos da área. Muitas vezes, o relacionamento entre as equipes (os profissionais) e os pacientes marca mais o julgamento destes últimos que as condições objetivas de operação ou até o conhecimento.

Isto não é um problema pois, assim como ocorre na educação, a assistência à saúde é uma área na qual a participação do usuário é fundamental para o resultado (1). Por isso, entre outras coisas, a satisfação dos usuários é percebida como uma das dimensões da qualidade da atenção (2). De fato, na literatura da área o conceito de satisfação do paciente vem sendo cada vez mais valorizado desde os anos 60 (3).

No entanto, no século XXI isto vem mudando, pois nunca houve tanta informação à disposição da população geral (e dos doentes em específico). Cabe lembrar, porém, que nem todas as informações encontradas estão corretas, atualizadas e nem todas as soluções apresentadas/divulgadas estão disponíveis.

A facilidade de acesso a meios de comunicação e a dados permite que alguns potenciais usuários dos serviços escolham onde querem ser atendidos e por quem, ainda mais em algumas modalidades de sistema de saúde existente no país. Permitem até que alguns deles decidam não buscar serviços de saúde e se autoadministrem, por seu critério, que pode não ser o mais adequado.

O conceito de sistema pressupõe lógica e organização. No sistema de saúde isto significa que existe uma ordem, idealmente um organizador. O conceito contemporâneo, de redes de atenção à saúde, no qual o paciente navega segundo suas necessidades, pressupõe um gerente de cuidado, que pode ser qualquer tipo de profissional da saúde com conhecimento dos protocolos, acesso a tomadores de decisão – técnica e administrativa – de referência, que conheça o usuário e tenha um relacionamento empático e de confiança com ele.

O GP (general practitioner ou médico generalista ou ainda médico de família) do NHS (National Health Service) inglês é claramente um desses gerentes de cuidado. Suas atribuições são definidas como o tratamento dos problemas de saúde mais comuns e encaminhar os pacientes aos hospitais ou outros serviços para tratamentos de emergência ou de especialidades e a consulta médica não ocorre a cada visita do usuário ao serviço.

Nesse modelo, que faz parte da definição da atenção primária ou da rede básica, conformando um sistema de saúde, a possibilidade de procurar diretamente um especialista não se coloca, exceto como escape, por mais que isto represente o desejo do usuário. No Brasil, também este modelo é o preconizado, mas os escapes são a regra, tanto no setor público quanto no privado.

O cidadão que busca serviços de saúde quer solução para o que ele considera seu problema. Se o sistema permitir, ele seguirá o que sua experiência lhe ensinou. No SUS não se proíbe o cidadão de acessar o sistema seja onde for; no setor privado, às vezes ainda se estimula a busca por um serviço de maior complexidade, por menos racional que isto seja sob o ponto de vista de organização.

Tendo em vista as preferências dos usuários, muitos sistemas no mundo, mesmo aqueles chamados universais (ou financiados diretamente por impostos), acabam por cobrar taxas à guisa de copagamento, com vistas à educação do paciente, quando da utilização de serviços de emergência sem orientação prévia.

O que o usuário acha dos serviços de saúde no Brasil

No Brasil desde a Constituição de 1988 (4), e a partir da lei 8080 de 1990, vige o Sistema Único de Saúde (SUS). O artigo 196 diz que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” e o artigo 199 afirma que “a assistência à saúde é livre à iniciativa privada” (5).

No entanto, a forma como estes dois artigos são compreendidos, por gestores dos diferentes setores (público e privado) e pelos diferentes atores (dos cidadãos a todos os elos da cadeia de valor do setor) não é homogênea. Na sua conformação nos 30 anos após a instituição do SUS, este é responsável por ações de vigilância sanitária e epidemiológica, por imunizações, por fomento ao desenvolvimento de ciência e tecnologia e pelo ordenamento do sistema, entre outras ações voltadas à população como um todo, por menos que isso seja perceptível.

Além disso, no que tange aos serviços de prestação de assistência, o setor público (em unidades direta ou indiretamente geridas pelo Estado) oferece serviços de todas as complexidades aos quais cada cidadão tem direito de acesso, enquanto que o setor privado também oferece diversos tipos de serviço, para aqueles que pagam por eles (não mais que 25% da população), mediante pagamento direto ou por meio de planos de saúde adquiridos individualmente ou pelas empresas onde trabalham.

As atividades não diretamente ligadas à assistência não são fáceis de perceber, por isso são pouco valorizadas, principalmente por parte da população leiga. Para desempenhar todas as atividades mencionadas o setor público gasta cerca de 45% do que é consumido na saúde no país e os restantes 55% são despendidos no setor privado. (6)

No período prévio às eleições gerais de 2018 foi realizada uma pesquisa nacional encomendada pelo Conselho Federal de Medicina ao Datafolha (7) tendo como objetivo conhecer as opiniões e percepções dos brasileiros sobre a saúde no país, com foco especial no atendimento oferecido pelo SUS. A primeira pergunta realizada foi a respeito de qual deveria ser a área prioritária para o governo.

Saúde apareceu em primeiro lugar com 39% dos votos (valores muito semelhantes entre usuários e não usuários do SUS), seguida por educação, com 21%, e por combate à corrupção e ao desemprego (empatados com 21%). Entre os que colocaram a saúde como prioritária, 26% sugeriam que a medida prioritária deveria ser o controle da corrupção na saúde e 18% apontavam a redução do tempo de espera como principal.

sus

Cerca de 97% dos entrevistados teve acesso ao SUS nos últimos dois anos, sendo que a grande maioria (entre 70 e 80%) buscou vacinas e algum tipo de atendimento nos postos de saúde. Esses usuários consideraram muito fácil o acesso a vacinas, a pronto socorros em hospitais públicos e UPAS e obtenção de medicamentos gratuitos.

Os procedimentos mais difíceis de obter foram consultas com médicos especialistas. Conforme já reconhecido, daqueles que tiveram acesso, 39% consideraram os serviços utilizados bons ou excelentes e 22% os avaliaram como ruins ou péssimos. Entre aquele que os julgaram como ruins, 24% atribuíram esta avaliação ao elevado tempo de espera, 15% mencionaram o financiamento, 12% se referiram à má gestão e 10% se referiram a falta de médicos e dificuldades de agendamento.

Por outro lado, aqueles que mencionaram que os serviços eram bons atribuíram 17% ao fato de o tempo de espera ser curto e haver disponibilidade de médicos e 10% à facilidade de obter exames de laboratório e de compreender como utilizar o sistema. 39% dos entrevistados, de forma geral, estavam esperando o agendamento ou a realização de exames, procedimentos ou cirurgias. Destes, entre os que não possuíam planos de saúde eram 40% e entre os que possuíam eram 26%.

Saúde vem sendo apontada como prioridade pelos brasileiros já faz muito tempo. De fato, em todo o mundo, saúde é objeto de campanhas eleitorais. Criticar os modelos de sistemas e funcionamento de serviços sempre faz parte das campanhas eleitorais em todos os países.

Isto ocorre no Brasil, nos Estados Unidos (cabe lembrar o chamado Obama Care e quanto o presidente Trump vem tentando derrubá-lo) e no Reino Unido, entre os mais conhecidos. Encontrar motivos para insatisfação é fácil, propor soluções também. Implantá-las nem tanto.

Pesquisas regulares vêm sendo encomendadas por diferentes agentes e realizadas por diversos institutos de pesquisa para aferir quanto a população valoriza acesso a planos de saúde. Uma, realizada pela quarta vez em 2017, patrocinada pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e executada pelo Ibope, mostrou que os planos de saúde competem com educação e casa própria como aspiração da população do país. (8)

O IESS é um instituto ligado aos planos de saúde, por isso seu olhar privilegia esta parte do sistema. Mesmo assim, o acesso a planos de saúde é praticamente sinônimo de obtenção de serviços de assistência, o que evidencia o anseio dos indivíduos. E, segundo estas pesquisas, observa-se aumento da satisfação da população com os planos.

O delicado balanço entre a necessidade, demanda e oferta

No século XXI passou a ser de conhecimento geral que o paciente e seus familiares devem ser considerados como parceiros na prestação de serviços ou durante o cuidado em saúde. Isto faz parte da chamada cultura de segurança (9), que vem sendo muito difundida.

Há muitos modelos de colaboração, desde os internacionais – ainda em fase inicial – como o Choosing Wisely (10), que assumem que o paciente tem o direito de participar das escolhas referentes ao seu cuidado até o que a Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) colocou no seu sítio eletrônico sob o nome “projeto sua saúde” (11), que visa a aumentar a capacidade que o paciente tem de ser partícipe de seu cuidado, nas consultas a que comparece, em relação aos procedimentos a que deverá se submeter ou aos medicamentos que lhe serão prescritos.

No Brasil, institucionalmente, a política nacional de humanização (PNH) é uma forma de reconhecer a necessidade de incluir os pacientes nos processos assistenciais nos quais eles estão envolvidos, bem como torna-los sujeitos de sua saúde. (12). Os objetivos da PNH são enfrentar as dificuldades das quais os indivíduos, de forma coletiva, se queixam em relação à qualidade e à dignidade no cuidado em saúde; identificar e disseminar as iniciativas de humanização e enfrentar problemas no campo da organização e da gestão do trabalho em saúde, que influenciam a produção da saúde e a vida dos trabalhadores.

Idealmente, trata-se de um dispositivo no sentido de trazer para mais próximos do sistema os cidadãos, em nome de quem se toma as decisões e que, conforme se percebe, não reconhecem esses esforços. Possivelmente os anseios dos usuários não são os mesmos dos gestores ou dos técnicos, pois suas posições em relação ao que ocorre no setor e nos serviços são diferentes.

De maneira geral, o paciente quer ter acesso ao que ele entende como sua necessidade no momento, o que não necessariamente se encaixa na categoria necessidade de saúde conforme definida de maneira absolutamente clássica no âmbito da economia da saúde desde o final dos anos 1960 (13). De fato, segundo o conceito ortodoxo, necessidade em saúde é tecnicamente definida, em função daquilo que a boa prática recomenda.

Os protocolos nacionais de rastreio de câncer de colo de útero no Brasil são diferentes daqueles que se usa em Portugal, considerando a idade das mulheres a serem examinadas. Em operadoras de planos de saúde usa-se condutas diferentes das do SUS em relação a partos cirúrgicas.

Exemplo muito difundido na área de gestão e planejamento em saúde se refere às taxas de utilização de alguns exames complementares. A figura abaixo evidencia uma comparação de utilização de exames de ressonância nuclear magnética e de tomografias computadorizadas, no SUS, entre usuários da saúde suplementar e nos países da OECD.

Frequência de utilização por 1.000 beneficiários (2016)

saúde2

Fonte – elaboração Fenasaude, apresentado no debate FGvsaude sobre rol de procedimentos na saúde suplementar, 2017 (14)

Em geral, a realização de exames de alta complexidade é uma aspiração de consumo de muitos usuários. No entanto, muitos desses exames – inclusive os acima apresentados – além de gerarem gastos excessivos no sistema (e ganhos para alguns stakeholders) não são inócuos, devido à quantidade de radiação a que são submetidos os pacientes.

No Brasil, a disponibilidade de equipamentos, extremamente concentrados nas regiões Sul e Sudeste, tanto no SUS quanto na assistência suplementar, é bastante grande e a eficiência de sua utilização é baixa. Não fazem sentido as diferenças observadas, mas verifica-se que a aquisição de equipamentos atende, em nosso país, muito mais à demanda (nem sempre diretamente de pacientes, mas também de profissionais) que à necessidade. (15)

O fato de os pacientes desejarem um serviço não significa que eles devem utilizá-lo; por isso exige-se com alguma frequência a solicitação do profissional para a realização de exames. Devido ao excesso de uso de antibióticos, que tampouco é isento de efeitos colaterais para a saúde, foi instituída no país a obrigatoriedade de prescrição de médicos ou odontólogos para sua venda ou entrega.

Oferta é a quantidade de um bem ou serviço que alguém está disposto a vender, em determinadas circunstâncias de consumo e de preço. A oferta satisfaz a demanda em função de suas capacidades (disponibilidade de mão-de-obra, de serviços e de estruturas) e de suas práticas.

Muitas vezes ela se dá em função da demanda e acaba por representar a capacidade/vontade que o sistema tem de colocar à disposição dos usuários aquilo de que necessitam ou desejam, num determinado modelo assistencial. A oferta de serviços não necessariamente reverte em acesso, que é o que se busca, pois este depende da localização, dos horários, da disponibilidade de profissionais, entre outras características. Ou seja, para ocorrer a utilização apresentada na figura, além da existência dos equipamentos em condições de uso e de profissionais para operá-los (além de materiais de consumo), são necessárias solicitações de profissionais.

Dizer que os profissionais atendem os desejos dos pacientes é atribuir culpa a uma das ou a ambas partes envolvidas numa relação assimétrica. Todas as relações o são, em termos de informação. Cada parte tem suas informações e seus conhecimentos; os pacientes sabem o que sentem e o que desejam, enquanto que os profissionais têm sua formação.

Para além disso, ocorre o processo de assistência, em que cada um tem seus interesses, seus comportamentos e seus resultados. Pode-se compreender que o paciente queira ser submetido a um exame e que o profissional não queira contrariar seu desejo, nem gastar mais tempo do que necessário numa consulta ou simplesmente tenha a intenção de obter os elementos mais precisos para realizar um diagnóstico.

Por vezes, o cidadão (antes de ser um paciente) se comporta diante da saúde como diante de um bem de consumo. Ele busca novidades, se encanta com propaganda, quer conhecer e usar o medicamento mais novo, submeter-se a exames para ter certeza de que não tem problemas (ou se os têm, identifica-los o mais rápido possível), sem se preocupar em levantar os riscos que eventualmente venha a correr.

O papel do técnico, em vez de estimular este consumo, poderia ser o de alertá-lo e ensinar o consumo mais correto. No entanto, quando isto ocorre, por vezes o consumidor considera que estão cerceando seu direito à saúde ou aos seus símbolos na nossa sociedade.

O relacionamento do brasileiro com os serviços de saúde é diferente daquele observado em outros sistemas com a mesma proposta do SUS. Muitas vezes, não se trata apenas de ter acesso (16), mas de conseguir satisfazer sua interpretação sobre o que é necessário para sua saúde. Por exemplo, embora em sistemas como o NHS muitas atividades regulares, como o controle ou detecção (na medida do possível precoce) de doenças crônicas sejam realizadas por profissionais de enfermagem, os usuários do SUS, de maneira geral, aprenderam, em razão do funcionamento do sistema, que elas devem ser feitas por médicos.

Por um lado, isso aumenta os custos. Por outro, isto aumenta a demanda por profissionais dessa categoria e, por vezes, os torna objeto de desejo. Independente de vieses ideológicos e de questionamentos técnicos, programas como o Mais Médicos – criado em 2013 no âmbito do governo federal (17) – apresentam uma avaliação extremamente positiva, embora os pacientes ainda sugiram melhoria na infraestrutura e na disponibilidade de medicamentos, entre outros critérios de avaliação (18).

Critérios de avaliação: o olhar do usuário

A avaliação pode ser definida como um processo contínuo por meio do qual se julga de que maneira determinado objeto (processo, local, política) se comporta perante critérios (implícitos ou explícitos) definidos (19). Ela pode ser interna e/ou externa, sendo que cada um dos tipos tem seus pontos fortes e fracos.

A avaliação interna valoriza aspectos que interessam diretamente a gestão e a governança do serviço e é realizada por pessoas internas à organização. Os critérios que ela segue em geral são definidos pela direção da organização e seus destinatários são os responsáveis pela gestão, seus acionistas e seu conselho.

Por sua vez, a avaliação externa obriga a organização a se submeter a padrões que nem sempre conhece, aplicados por agentes que se preocupam mais com o cumprimento dos critérios que com a compreensão das distorções verificadas. Na área da saúde fazem parte dos avaliadores externos os conselhos profissionais, os órgãos governamentais e os certificadores diversos, que têm critérios definidos de forma mais ou menos transparente, mas certamente explícitos.

No entanto, a avaliação realizada pelo paciente também é, claramente, externa, embora seus critérios sejam muito menos claros e conhecidos que os dos demais avaliadores externos. O usuário avalia sempre o serviço, como paciente, como acompanhante, como visitante.

Em média, o olhar do paciente é favorável, a menos que aconteçam muitas coisas que lhe pareçam equivocadas. Esses avaliadores também têm opinião a respeito do lhes que contam. Os acompanhantes ou familiares mudam seus pontos de vista em função de como enxergam o paciente que lhes interessa, de como vêm as informações objetivas (como acreditações) e da mídia a respeito das organizações.

Este julgamento depende de como este agente se sente no momento, de quais são suas circunstâncias, de como falaram com ele (e de como ele ouviu, o que não tem o mesmo significado). Na área de serviços a diferença entre o entendimento de quem presta o serviço e de quem o recebe é notável: para quem presta, cada cliente (mesmo que seja um paciente) é mais um, parte de sua tarefa diária; para quem recebe, cada encontro é único, mágico (e, no caso da saúde, potencialmente decisivo).

Um dos temas mais contemporâneos do setor é a experiência do paciente. A Cleveland Clinic, considerada um dos melhores hospitais do mundo, tem-se notabilizado nessa área. Entre outras atividades, ela lançou um filme disponível em youtube, distribuído pela própria organização, mostrando a competência na utilização das redes sociais enfatizando a empatia (20).

Neste material fica evidenciado o lado de todos os participantes dos processos, até mesmo dos observadores insuspeitos. De fato, todos têm um olhar, uma necessidade e uma experiência prévia com saúde, com doença e com cuidado em saúde, seja ela própria seja relacionada a de outras pessoas de sua convivência.

Experiência, cada um tem a sua. Há mais de dez anos autores como Porter adaptaram o conceito de valor à área de saúde (21), por meio do qual o usuário é um dos atores que atribui valor àquilo que recebe nos serviços, lembrando que é ele quem paga e que depende dos serviços. Herzlinger, há 20 anos, por sua vez, já mencionava o novo papel dos consumidores, como agentes de mudança do sistema e como ativistas do setor (22). Data dessa época a tentativa de transformar pacientes em clientes, numa discussão que incomoda muito os profissionais com formação voltada para a assistência.

Como esclarecem profissionais de marketing, não se pode mais – como se fazia antigamente – assumir como sabido o que os pacientes desejam, porque não existe uma figura única que o represente, mesmo em organizações que instituem conselhos de pacientes para ajudar no relacionamento com eles e para melhorar as condições de segurança do cuidado aos quais são submetidos. Sabe-se que os tradicionais instrumentos de avaliação aplicados nos serviços de saúde podem ter pouca utilidade, pois eles trazem como resultado aquilo que perguntam.

Frente à confortável posição de aceitar como dada a assimetria de informações, as perguntas tradicionais se prendem a aspectos de infraestrutura. No entanto, desde 2002, pelo menos, existe um instrumento conhecido pelos especialistas em qualidade em saúde, o questionário Picker (23), validado em diversos países, voltado para a experiência com o cuidado.

Mais recentemente, na década de 2010, surgiu uma publicação específica, o Patient Experience Journal. Esta revista trouxe uma revisão da qual constam um rol de instrumentos utilizados com a mesma finalidade, explicitando que o tema é mais do que atual (24).

A parceria com o paciente e seus representantes no serviço, o lado não técnico do cuidado, é básica para melhorar qualidade e segurança na assistência. E esta construção não é simples, principalmente considerando um dos novos conceitos do setor, a chamada appropriateness (ou adequação), lançada pelo hospital Virgina Mason, que trabalha com o conceito dos sete desperdícios de Ohno, portanto baseado nos princípios do Lean.

Um conceito até recentemente pouco trabalhado na área trata de respeito no relacionamento entre paciente e parceiro do cuidado (25). O conceito de desperdício junto com o de respeito, associado ao inovador eufemismo de parceiros no cuidado deveriam permitir caminhar rumo a um novo patamar da assistência, em que não seriam realizados exames nem terapêuticas desnecessárias. No entanto, uma variável que falta nesta equação, na nossa realidade, é a confiança.

Os pacientes assumem que não lhes é garantido o direito à saúde que esperam. Os profissionais assumem que não lhes é dado exercer sua prática da maneira que gostariam, por medidas de economia ou de falta de conhecimento. Os financiadores ou intermediários da cadeia de valor temem ser roubados ou explorados. Com isso entra na cadeia de valor da saúde mais um intermediário, o poder judiciário, por meio de um processo conhecido com judicialização.

Este novo fato aumenta em situações em que as boas práticas, recomendadas por movimentos como o já mencionado Choosing Wisely ou por (raras) instituições nacionais independentes como a Conitec (que só atua no âmbito do SUS) (26), não são seguidas ou não são apresentadas aos pacientes como válidas e desenvolvidas para o seu bem. Como a atual cultura consumista foi desenvolvida em muitos anos de prática, sua mudança também será lenta e deve ser construída passo a passo, se houver interesse neste novo modelo. Importante considerar que os meios de comunicação e as redes sociais têm importante papel nessa potencial tentativa de mudança de comportamento.

Onde estamos, onde podemos chegar e quando parar?

No século XXI mudou o perfil demográfico do cidadão brasileiro e das doenças que o acometem. Da desnutrição, a população passou para o sobrepeso e está a caminho rapidamente de um perfil de cidadãos obesos. Assumindo que a obesidade é um fator de risco para diabetes, hipertensão, câncer e doenças cardiovasculares de maneira geral, uma vez que a sobrevivência se democratizou e que a esperança de vida ao nascer do brasileiro aumentou, este novo paciente demanda um cuidado de saúde diferente.

Morre-se cada vez menos nos primeiros anos de vida de moléstias infecto–contagiosas agudas, como sarampo. Desidratação, consequência frequente de problemas diarreicos, tem tratamento ambulatorial.

Uma pessoa com esses diagnósticos acaba por ser curada ou até por se curar sozinha. Porém cura, no caso das doenças crônico degenerativas, dificilmente ocorre, tornando necessário o cuidado, por parte de uma equipe multidisciplinar, com diversos saberes colocados a serviço do paciente. No idioma inglês o termo utilizado para se referir aos profissionais da assistência é clinicians. Em português a tradução se refere, de maneira geral, à especialidade de clínica médica, levando a confusões conceituais e, por vezes, ao fortalecimento do corporativismo profissional. Esta nova premissa torna ainda mais importante a existência de relações de comunicação e de confiança entre paciente e equipe.

Comunicação não é sinônimo nem de persuasão nem de divulgação. No século XXI é fundamental identificar as novas possibilidades tecnológicas de produção, distribuição e consumo da cultura contemporânea. Saber utilizar as redes sociais faz parte do arsenal dos profissionais, mesmo em circunstâncias em que a regulamentação dessas atividades para a saúde – como ocorre no Brasil – ainda é incipiente.

Cabe reconhecer que existem aplicativos que permitem monitorar praticamente todas as atividades diárias, funções orgânicas e estados de humor e ajudam a comunicação entre diferentes profissionais e entre profissionais e seus pacientes. No entanto, não se deve ficar dependente delas. Trata-se de dispositivos adjuvantes, nada além disso, mas que não podem ser ignorados, principalmente em função do acesso de grande parte da população a esses dispositivos. (27)

Ainda resta um grande dilema, voltado para a qualidade e segurança dos serviços voltados aos pacientes: em uma sociedade que está envelhecendo, o modelo de serviços existente no SUS deve ser mudado e é necessário explicar isso a toda a sociedade. Primeiro, velhice não pode ser considerada um problema de saúde, é apenas uma faixa etária. O envelhecimento é um processo fisiológico, como a gravidez. Cada um tem suas características e suas necessidades e ambos costumam ocorrer quando o indivíduo que o apresenta está saudável.

Por sua vez, a morte é um fenômeno que faz parte do processo vital, faz parte de um fenômeno chamado de finitude para o qual todos devemos estar preparados. Um dos autores estadunidenses que se preocupou recentemente com o assunto é o mesmo que se preocupou com um dos instrumentos mais eficazes para garantir a segurança do paciente em momentos em que ele talvez não esteja em condições de participar: o checklist (28).

Atul Gawande, cirurgião, também se preocupou em trazer a preocupação com o final da vida para profissionais de saúde, que usualmente se pautam por não aceitar esta realidade (29). Uma de suas teses é sobre a necessidade de definir até onde ir. Ultrapassar estes limites é incorrer em problemas de qualidade e de segurança, por parte da equipe de saúde e, também, do paciente. Ambas as partes têm o direito (e o dever) de definir estes limites.

Referências

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Ana Maria Malik é médica, mestre em administração, doutora em medicina preventiva, professora da FGV-EAESP e membro da Academia Brasileira da Qualidade (ABQ) – anamalik@fgvsp.br



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