O tromboembolismo venoso em gestantes

O tromboembolismo venoso (TEV) é uma condição significativa durante a gestação, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna. As gestantes têm um risco 4 a 5 vezes maior de desenvolver TEV em comparação com mulheres não grávidas, devido a fatores como estase venosa, hipercoagulabilidade e lesão endotelial, que são exacerbados pela gravidez.

O TEV pode se manifestar como trombose venosa profunda (TVP) ou tromboembolismo pulmonar (TEP). As trombofilias, que são condições que aumentam a propensão à formação de coágulos, podem ser hereditárias ou adquiridas, e são responsáveis por uma parte significativa dos casos de TEV na gravidez.

A identificação precoce de gestantes com risco aumentado para eventos tromboembólicos é crucial para a implementação de medidas preventivas adequadas. Os fatores de risco incluem o histórico de TEV, trombofilias hereditárias (como a mutação do fator V de Leiden) e adquiridas (como a síndrome do anticorpo antifosfolípide).

As complicações podem incluir aborto espontâneo, parto prematuro, restrição do crescimento fetal e descolamento prematuro da placenta. O tratamento incluir a anticoagulação profilática que é recomendada para gestantes com fatores de risco, utilizando medicamentos como a enoxaparina.

O MS-PCDT: Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia informa que a trombofilia é a propensão ao desenvolvimento de eventos tromboembólicos, devido a anormalidades do sistema de coagulação, que predispõem à formação de coágulos no sistema circulatório. O tromboembolismo venoso (TEV) é a manifestação mais comum da trombofilia.

O TEV é uma das principais causas de morbimortalidade materna e pode apresentar como complicações a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP). As gestantes são 4 a 5 vezes mais propensas a desenvolver TEV do que as mulheres não grávidas.

Durante a gravidez normal, há a presença dos três componentes da tríade de Virchow: estase venosa pela diminuição do tônus venoso e obstrução do fluxo venoso pelo aumento do útero; estado de hipercoagulabilidade com o aumento da geração de fibrina, diminuição da atividade fibrinolítica e aumento dos fatores de coagulação II, VII, VIII e X. Além disso, há uma queda progressiva nos níveis de proteína S e resistência adquirida à proteína C ativada; e c) lesão endotelial, devido à nidação, remodelamento vascular das artérias uteroespiraladas, com o parto e com a dequitação.

O estado de hipercoagulabilidade da gravidez protege a gestante de sangramentos excessivos durante o aborto e o parto. Apesar disso, a maioria das gestantes não precisa de anticoagulação, pois o risco de evento adverso com a anticoagulação supera o benefício.

Estima-se que a incidência global de TEV esteja entre 0,76 a 1,72 por 1.000 gravidezes. O tromboembolismo venoso é responsável por 9,3% das mortes maternas nos Estado Unidos.

Em 2019, no Brasil, 8,3% dos óbitos maternos por causas obstétricas indiretas foram decorrentes de doenças do aparelho circulatório. O risco de TEV na gravidez é aumentado, devido à presença de trombofilias adquiridas e hereditárias.

A trombofilia adquirida, mais relevante, responsável pelo aumento de risco de TEV na gravidez, é a síndrome antifosfolipídeo (SAF), que pode cursar com manifestações venosas e arteriais. As trombofilias hereditárias são responsáveis por 50% dos casos de TEV associada à gravidez e têm maior relação com manifestações venosas.

As formas de trombofilia hereditária em ordem de relevância na gravidez são: mutações genéticas no fator V de Leiden; mutação no gene da protrombina; e deficiências de antitrombina, de proteína C e de proteína S. A mutação da metileno tetrahidrofolato redutase (MTHFR) não é mais considerada uma trombofilia e, assim, não se contempla neste protocolo.

As complicações na gravidez relacionadas à trombose variam desde edema e alterações cutâneas até o desprendimento placentário, pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal, parto prematuro e aborto espontâneo de repetição. A identificação precoce de gestantes com risco aumentado para um evento tromboembólico e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado, além da coordenação do cuidado da gestante, dão à atenção primária um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos, minimizando desfechos negativos relacionados à trombofilia.