A interoperabilidade em telessaúde

A telessaúde envolve o uso de telecomunicações e da tecnologia virtual para fornecer assistência médica fora dos serviços de saúde tradicionais. Esses sistemas requerem acesso apenas às telecomunicações que é o elemento mais básico do e-Saúde, que utiliza uma gama mais ampla de tecnologias de informação e comunicação (TIC). Os exemplos de telessaúde incluem atendimento médico domiciliar virtual, em que pacientes como doentes crônicos ou idosos podem receber orientação em certos procedimentos enquanto permanecem em casa. O procedimento tornou mais fácil para os profissionais de saúde em contextos remotos de campo obter orientação de profissionais em outros lugares no diagnóstico, atendimento e encaminhamento de pacientes.

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Atualmente, o treinamento nesse sistema pode ser feito por meio de esquemas de telessaúde ou com tecnologias relacionadas, como o e-Saúde, que fazem uso de computadores e da internet. Os sistemas de telessaúde bem desenhados podem melhorar o acesso e os resultados dos cuidados aos pacientes, particularmente para o tratamento de doenças crônicas e para grupos vulneráveis. Além de reduzir as demandas de instalações lotadas, elas também geram economia de custos e tornam o setor de saúde mais resiliente.

Como a comunicação e o tratamento remotos dos pacientes reduzem o número de visitas aos serviços de saúde, tanto as emissões relacionadas ao transporte quanto as emissões relacionadas às exigências operacionais são reduzidas. Acrescente a tudo isso menos demandas de espaço que podem resultar em instalações de saúde menores, com reduções concomitantes de materiais de construção, consumo de energia e água, desperdício e impacto ambiental.

Há uma ampla gama de diagnóstico e gestão, educação e outros campos relacionados aos cuidados de saúde, incluindo: a odontologia, aconselhamento, terapia física e ocupacional, saúde doméstica, monitoramento e manejo de doenças crônicas, gestão de desastres, etc. Dessa forma, o uso de tecnologias digitais de informação e comunicação, como computadores e dispositivos móveis, permite acessar os serviços de saúde remotamente e gerenciar os serviços de saúde. Estas tecnologia podem ser as que as pessoas usam em casa ou o médico usa para melhorar ou apoiar os serviços de saúde. Considere, por exemplo, as formas como a telessaúde poderia ajudar os diabéticos. Eles poderiam utilizar um telefone celular ou outro dispositivo para fazer upload de registros de alimentos, medicamentos, dosagem e níveis de açúcar no sangue para revisão por uma enfermeira que responda eletronicamente.

Os pacientes poderiam assistir a um vídeo sobre a contagem de carboidratos e fazer o download de um aplicativo para o telefone. Usar um aplicativo para estimar, com base em sua dieta e nível de exercício, a quantidade de insulina que se precisa. Usar um portal online do paciente para ver os resultados do teste, agendar compromissos, solicitar recargas de prescrição ou enviar um e-mail ao médico. Encomendar materiais de teste e medicamentos online.

Pode-se obter um exame de retina móvel no consultório do seu médico, em vez de agendar uma consulta com um especialista. Poderia receber lembretes por e-mail, texto ou telefone quando precisar de uma vacina contra a gripe, um exame de pé ou outro tratamento preventivo.

Os objetivos da telessaúde incluem tornar os cuidados de saúde acessíveis a pessoas que vivem em comunidades rurais ou isoladas; tornar os serviços mais disponíveis ou convenientes para pessoas com mobilidade limitada, tempo ou opções de transporte; fornecer acesso a especialistas médicos; melhorar a comunicação e coordenação do cuidado entre os membros de uma equipe de saúde e um paciente; e fornecer apoio para a autogestão dos cuidados de saúde.

Algumas clínicas podem fornecer consultas virtuais que permitem que se consulte o médico ou uma enfermeira por meio de videoconferência online. Essas consultas permitem que receber assistência contínua do médico regular quando uma visita em pessoa não é necessária ou possível. Outros compromissos virtuais incluem visitas na internet com um médico ou enfermeiro. Estes serviços são geralmente para doenças menores, semelhantes aos serviços disponíveis em uma clínica de consulta. Algumas grandes empresas fornecem acesso a consultórios médicos virtuais como parte de suas ofertas de assistência médica.

Quando se faz login em um serviço baseado na web, a pessoas pode guiada por uma série de perguntas. O médico ou enfermeira pode prescrever medicamentos, sugerir estratégias de atendimento domiciliar ou recomendar cuidados médicos adicionais. Da mesma forma, um call center de enfermagem pode ser composto por enfermeiros que usam um formato de perguntas e respostas para fornecer aconselhamento para o atendimento em casa. Um call center de enfermagem não diagnostica uma doença ou prescreve medicamentos.

Quanto aos médicos também podem tirar proveito da tecnologia para fornecer melhores cuidados para seus pacientes. Um exemplo é uma consulta virtual que permite que os médicos da atenção primária recebam informações de especialistas quando tiverem dúvidas sobre seu diagnóstico ou tratamento.

O médico da atenção primária envia notas do exame, histórico, resultados de exames, raios-X ou outras imagens para o especialista revisar. O especialista pode responder eletronicamente, conduzir uma consulta virtual no consultório do seu médico ou solicitar uma reunião presencial. Essas consultas virtuais podem evitar encaminhamentos desnecessários em pessoa a um especialista, reduzir os tempos de espera para a entrada de especialistas e eliminar viagens desnecessárias.

Um sistema eletrônico de registro de saúde pessoal é uma coleção de informações sobre a saúde que pode ser controlado e mantido. Um aplicativo pode ser acessado a qualquer momento por meio de um dispositivo habilitado para a Web, como computador, laptop, tablet ou smartphone. Em caso de emergência, um registro de saúde pessoal pode fornecer rapidamente informações vitais ao pessoal de emergência, como diagnósticos atuais, medicamentos, alergias a medicamentos e informações de contato de seu médico.

A ABNT ISO/TR16056-1 de 06/2019 – Informática em Saúde — Interoperabilidade de sistemas e redes de telessaúde – Parte 1: Introdução e definições inclui uma breve introdução à interoperabilidade de sistemas e redes de telessaúde, juntamente com definições de telessaúde e termos relacionados. O escopo deste documento não inclui a conformidade e ensaios de interoperabilidade ou especificações funcionais para as sistemas e as redes de telessaúde. Uma descrição mais detalhada das questões relacionadas à interoperabilidade de sistemas e redes de telessaúde capazes de operar em modo de tempo real (incluindo conferências de áudio, vídeo e dados) está incluída na Parte 2, Sistemas em tempo real.

Esse documento identifica normas para os sistemas de telessaúde em tempo real, examina aspectos de interoperabilidade de aplicativos de telessaúde e define os requisitos de interoperabilidade de sistemas e redes de telessaúde. Outros documentos descreverão aspectos relativos à interoperabilidade de sistemas que utilizam tecnologias de armazenamento e encaminhamento e de streaming de mídia.

Um anexo informativo descrevendo a Arquitetura Técnica de Referência para Telessaúde também foi incluído para descrever, mais claramente, os vários componentes de um sistema de telessaúde e os elementos que precisam ser abordados na formulação de um conjunto de requisitos para estes vários componentes. Dessa forma, a prestação de serviços de assistência à saúde por meio de telessaúde está avançando rapidamente.

A telessaúde permite a prestação destes serviços com o uso de tecnologias da informação e telecomunicações. Estas tecnologias incluem um amplo espectro de capacidades, incluindo aquisição, armazenamento, apresentação e gestão da informação do paciente (representada em diferentes formatos digitais, como vídeo, áudio ou dados), e comunicação desta informação entre estabelecimentos de saúde com o uso de links de comunicação.

As interações de telessaúde podem ser realizadas de três formas: tempo real, armazenamento e encaminhamento, ou com o uso de método de sessões de telessaúde com streaming em tempo real. Enquanto as interações em tempo real implicam em que todos os participantes atuem diretamente na sessão de telessaúde, as interações de armazenamento e encaminhamento envolvem o envio, revisão e retorno de uma opinião em um período de tempo.

Streaming é uma forma de fornecer dados em tempo real ou armazenados como áudio, vídeo, documentos, imagens fixas ou outros tipos de dados por meio de redes com uma quantidade razoável de Qualidade de Serviço (Quality of Service – QoS). Como streaming, um sistema receptor pode começar a mostrar (ou executar) os dados antes que a totalidade do conteúdo tenha chegado.

Normalmente, as sessões de telessaúde em tempo real envolvem transmissão síncrona de dados, enquanto as sessões de armazenamento e encaminhamento normalmente são consideradas assíncronas. Streaming utiliza fluxos contínuos de mídias sincronizados no tempo durante a transmissão. Entretanto, a apresentação dos dados utiliza buffering, se o sistema receptor receber em dados mais rapidamente que o necessário. Se os dados não forem recebidos de forma suficientemente rápida, a apresentação dos dados é interrompida.

A interoperabilidade de sistemas e redes de telessaúde é crítica para assegurar que a tecnologia de telessaúde sirva bem aos receptores e prestadores de assistência e atenda a suas expectativas. Ao mesmo tempo em que este requisito é essencial para a sustentabilidade de longo prazo da telessaúde, a interoperabilidade é difícil de ser alcançada.

Existem muitas razões que tornam difícil a interoperabilidade da telessaúde, entretanto, as três questões a seguir necessitam ser urgentemente abordadas: definição muito ampla de telessaúde, falta de normas planejadas especialmente para telessaúde e colaboração entre os setores de tecnologia da informação e telecomunicações. Existem múltiplas definições de telessaúde.

Os serviços prestados pela telessaúde cobrem um amplo espectro de atividades, variando da videoconferência por meio do intercâmbio de informação em saúde até a prestação de serviços assistenciais em emergência e casos clínicos complexos. De uma perspectiva tecnológica, o escopo destes serviços é muito amplo e torna difícil desenvolver normas e produtos de telessaúde.

Não existe uma norma oficial de telessaúde. O setor de telessaúde utiliza diretrizes de assistência à saúde de alto nível e normas técnicas desenvolvidas para vários setores de tecnologia, incluindo conferência em multimídia, tecnologia da informação, comunicações de dados e segurança. Estas diretrizes e padrões focam em requisitos funcionais e operacionais e não abordam interoperabilidade.

Para complicar ainda mais o problema, todas estas normas, assim como as necessidades e práticas de telessaúde, estão mudando rapidamente. A telessaúde, mais do que qualquer outro desenvolvimento recente, liga as fronteiras entre telecomunicações e tecnologias da informação. Os objetivos de negócio e atitudes destes dois setores são diferentes. O setor de telecomunicações tem um histórico de regulação, padronização e controle dos equipamentos nas instalações do consumidor.

Interoperabilidade e confiabilidade têm sido os principais fatores de crescimento. O setor de tecnologia da informação (particularmente o setor de computação de desktop) obteve sucesso encorajando a inovação, a diversidade e uma enorme eficiência de custo, nem sempre prestando atenção aos aspectos de interoperabilidade da tecnologia.

O casamento destas duas culturas e a integração de suas respectivas tecnologias têm mostrado ser desafiadores. Para atender às necessidades de sistemas e redes de telessaúde interoperáveis, os serviços de telessaúde precisam ser claramente estabelecidos em termos de seu escopo e inter-relações com outros serviços relacionados à saúde. Um conjunto de normas específicas de telessaúde deve ser desenvolvido e subsequentemente implementado pelos respectivos setores.

Este Relatório Técnico, em duas partes, aborda questões de interoperabilidade em sistemas e redes de telessaúde. Este documento foi estruturado como a seguir:

– Parte 1: Introdução e definições. Cobre uma introdução à telessaúde e inclui as definições de telessaúde, interoperabilidade e termos relacionados.

– Parte 2: Sistemas em tempo real. Estabelece o escopo das normas técnicas relacionadas aos aplicativos em tempo real (incluindo conferências com vídeo, áudio e dados), identifica brechas e sobreposições nas normas, estabelece requisitos para sistemas e redes de telessaúde interoperáveis e identifica os blocos construtores para soluções interoperáveis de telessaúde.

Este Relatório Técnico é para ser complementado por dois outros documentos que cobrirão a interoperabilidade de aplicativos de telessaúde de armazenamento e encaminhamento e de streaming de mídia. Os usuários-alvo destes documentos são os prestadores de serviços e as organizações de assistência à saúde, fornecedores de equipamentos de telessaúde e implementadores de soluções de telessaúde, organizações profissionais e governos.

Os termos telessaúde e telemedicina significam muitas coisas para muitas pessoas. Muitas definições destes termos encontradas na literatura tentam incluir tudo e acabam ficando vagas. Algumas definições atuais de telemedicina e telessaúde incluem o seguinte: Telessaúde – o uso de tecnologias avançadas de telecomunicação para intercambiar informação em saúde e oferecer serviços de assistência à saúde, transpondo barreiras geográficas, temporais, sociais e culturais. (Reid, 1996).

Telemedicina envolve o uso de tecnologia da informação moderna, especialmente comunicações interativas de áudio e vídeo, computadores e telemetria, para oferecer serviços de saúde a pacientes remotos e para facilitar o intercâmbio de informações entre médicos de atenção primária e especialistas que estejam a alguma distância uns dos outros. (Bashshur, et al., 1997). Telemedicina é um sistema de realização de assistência à saúde no qual os médicos os examinam pacientes à distância, com o uso de tecnologia de telecomunicações. Telemedicina, em sentido estrito, significa comunicações audiovisuais interativas ao vivo entre médico e paciente ou entre médico e médico. (Preston, 1993).

Em um relatório relacionado à indústria de telessaúde, no Canadá, gerado por Industry Canada, no ano 2000, telessaúde foi definida como: o uso de tecnologias da informação e comunicação para oferecer serviços de saúde e de assistência à saúde e de informação a distâncias grandes e pequenas. (Picot and Cradduck, 2000).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) faz distinção entre telessaúde e telemedicina. Se se entende que a telessaúde significa a integração de sistemas de telecomunicações na prática de proteger e promover a saúde e que a telemedicina é a incorporação destes sistemas na medicina curativa, então deve-se reconhecer que a telessaúde está mais próxima das atividades internacionais da OMS no campo da saúde pública. A telessaúde cobre educação para a saúde, saúde pública e comunitária, desenvolvimento dos sistemas de saúde e epidemiologia, enquanto a telemedicina está mais orientada aos aspectos clínicos. (Antezana, 1997).

Os participantes do estudo GATES (Global Access Telehealth and Education System), patrocinado pelas Nações Unidas, definiram telemedicina como um subconjunto da telessaúde, conforme destacado nas seguintes definições: telemedicina: um subconjunto da telessaúde, telemedicina envolve o uso de técnicas de telecomunicações com o propósito de oferecer assistência à saúde e assistência médica, melhorar diagnósticos, expandir a pesquisa e melhorar o tratamento de doenças à distância. (GATES, 1994); telessaúde: o uso de técnicas de telecomunicações com o propósito de oferecer telemedicina, educação médica e educação em saúde à distância. (GATES, 1994).

Embora a palavra telemedicina, que se tornou proeminente no início dos anos 1990, se concentre na prestação de assistência médica à distância, telessaúde é considerada mais genérica e mais ampla. Ela estende-se para além da prestação de assistência médica e inclui proteção à saúde, promoção da saúde, educação médica e educação em saúde. Para o propósito deste relatório, o termo telessaúde será usado.

Ainda que existam inúmeras definições de interoperabilidade, não existe uma definição geralmente aceita deste termo. Exemplos de definições, junto com suas fontes: a habilidade de dois ou mais sistemas ou componentes trocarem informação e usarem a informação que foi trocada. (IEEE Dictionary). Um estado que existe entre duas entidades de aplicação, com respeito a uma tarefa específica, quando uma entidade de aplicação pode aceitar dados de outra e realizar tal tarefa de forma apropriada e satisfatória sem a necessidade de intervenção extra do operador. (CEN/TC 251/N99-097).

Para os propósitos deste documento, interoperabilidade se refere à capacidade de dois ou mais sistemas (computadores, dispositivos de comunicação, redes, softwares e outros componentes de tecnologia da informação) interagirem um com o outro e trocarem informação de acordo com um método prescrito, de forma a alcançar resultados predizíveis. Como se deduz da definição, existem dois aspectos da interoperabilidade: o aspecto conceitual, que se concentra no QUAL, especialmente: QUAL informação está sendo trocada. Isto é definido por meio de modelos de informação, que modelam entidades de dados, seus atributos e os relacionamentos entre as entidades.

QUAIS tarefas realmente trocam a informação. Isto é definido por meio de modelos funcionais que modelam processos e atividades realizadas pelos sistemas. O aspecto de implementação, que se concentra em COMO alcançar os resultados por meio da definição do comportamento dos sistemas participantes. Isto é definido por meio da descrição de como as tarefas realmente cooperam e se comunicam e como gerenciar a informação comunicada pelos sistemas participantes. Este documento considera os dois aspectos da interoperabilidade.

Padrões e interoperabilidade são críticos para assegurar que a telessaúde, disponibilizada em instalações de assistência à saúde, atenda às expectativas dos usuários. São necessário padrões para assegurar que os sistemas de telessaúde atendam aos requisitos funcionais, operacionais e clínicos. Eles são um meio pelo qual a interoperabilidade pode ser alcançada.

A conformidade com padrões não é suficiente para assegurar a interoperabilidade, mas é um pré-requisito para a interoperabilidade. Uma implementação exitosa de interoperabilidade em telessaúde depende da maturidade dos padrões clínicos e técnicos, do nível de conformidade dos produtos de telessaúde aos padrões e da metodologia de implementação, enfatizando a interoperabilidade.

As normas de interoperabilidade de telessaúde oferecem instrumentos e técnicas para tratar a interoperabilidade de sistemas e redes de telessaúde e levam ao desenvolvimento de metodologia de implementação que enfatiza a interoperabilidade. Uma arquitetura técnica é um conjunto mínimo de requisitos governando o acordo, a interação e a interdependência de partes ou elementos de sistemas técnicos.

A arquitetura técnica de referência de telessaúde (Telehealth Technical Reference Architecture – TTRA), mostrada na figura abaixo, orienta a aquisição e o desenvolvimento de funcionalidades novas ou emergentes e oferece a linha de base em direção à qual convém que os sistemas existentes se movam. Tem sido utilizada para desenvolver requisitos de telessaúde para áreas de serviço.

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O Controlador de Comunicações e o NOS (Network Operating System) representam uma ou muitas unidades processadoras que permitem que seus dispositivos locais se comuniquem com outros dispositivos internos ao subsistema ou externo a este subsistema. Considerando a necessidade herdada de colocar em rede estes dispositivos, recomenda-se um NOS, já que ele atende a muito do modelo em camadas Open Systems Interconnection (OSI).

Este subsistema permite o acoplamento com aplicação de telessaúde, permitindo o processamento em tempo real e/ou o armazenamento e encaminhamento de dados do paciente. O Framework de Aplicações consiste em uma coleção de aplicativos de software, scripts e API (Application Program Interface), que permite que o usuário interaja com um aplicativo especializado de software e com o restante do subsistema.

O subsistema Dispositivos de Entrada representa todos os dispositivos de entrada analógicos ou digitais usados para introduzir dados no sistema. O subsistema Dispositivos de Saída representa todos os dispositivos analógicos e digitais usados para fornecer dados para análise, monitoramento, controle, registro e arquivamento.

O Ambiente e Segurança fornecem os requisitos físicos como capturados em várias normas e regulamentos para assegurar uma operação protegida e segura dos componentes do sistema. A Confiabilidade, Segurança, Manutenção e Diagnóstico representam fatores de qualidade ao nível de sistema como requisitos de confiabilidade, configurações de segurança obrigatórias baseadas em políticas e requisitos de manutenção e diagnóstico incorporados.

O Treinamento, Políticas e Procedimentos Operacionais são requisitos operacionais levados adiante pela arquitetura técnica, estabelecendo um conjunto de processos e requisitos funcionais. Estes requisitos não são físicos, mas são necessários para operar os componentes do sistema em um ambiente médico específico.

A ABNT ISO/TR16056-2 de 06/2019 – Informática em saúde — Interoperabilidade de sistemas e redes de telessaúde – Parte 2: Sistemas em tempo real se baseia na introdução a telessaúde descrita na ISO/IEC TR 16506-1: Informática em saúde – Interoperabilidade de sistemas e redes de telessaúde – Parte 1: Introdução e definições e foca nos padrões técnicos relacionados com aplicativos em tempo real (incluindo vídeo, áudio e conferência de dados) e aspectos de interoperabilidade de sistemas e redes de telessaúde. Este documento aborda, de forma específica, quatro áreas principais. Os padrões para sistemas de telessaúde em tempo real. Este Relatório Técnico descreve os padrões técnicos relacionados com aplicativos de telessaúde em tempo real incluindo capacidades de áudio, vídeo e conferência de dados. Também identifica lacunas, sobreposições e inconsistências nos padrões e oferece orientação sobre como eles precisam evoluir.

Aborda os aspectos de interoperabilidade em aplicativos de telessaúde. Este Relatório Técnico examina aspectos de interoperabilidade dos padrões de conferência em multimídia em tempo real e produtos de telessaúde e identifica áreas de preocupação que necessitam ser resolvidas de uma perspectiva de interoperabilidade.

Inclui os requisitos para sistemas e redes de telessaúde interoperáveis. Este Relatório Técnico define requisitos de interoperabilidade em diferentes níveis de interação entre sistemas de telessaúde e oferece algumas diretrizes de como se pode obter a interoperabilidade. Aborda o framework para arquiteturas interoperáveis. Este Relatório Técnico identifica blocos construtores interoperáveis para soluções de telessaúde e as interações entre estes blocos construtores e explora a possibilidade de padronização destes blocos construtores.

O escopo do Relatório Técnico não inclui testes de conformidade e interoperabilidade ou especificações funcionais para sistemas e redes de telessaúde. A comunicação multimídia em tempo real e a tecnologia para conferências incluem comunicação audiovisual assim como compartilhamento de documentos incluindo textos, tabelas e imagens. Os vídeos, áudios e dados são codificados e comprimidos antes de serem transmitidos e descomprimidos e decodificados no receptor final.

São usados codecs de hardware e software para realizar as funções de codificação/compressão e decodificação/descompressão. Além da conferência ponto a ponto, pode ser estabelecida uma conferência multiponto usando uma MCU. Uma MCU também pode transmitir uma conferência de um local para outros locais.

Padrões a serem estabelecidos, incluem: H.320 – para videoconferência ocorrendo sobre redes de comutação de circuitos como ISDN, Switched 56 e linhas compartilhadas; H.321 – para conferências multimídia em ambiente B-ISDN. B-ISDN depende de uma comutação ATM que oferece a vantagem considerável de garantir QoS. H.321 também envolve H.310, que é a recomendação para os sistemas e terminais de comunicações audiovisuais em banda larga; H.322 – para usar equipamento H.320 em LAN (ISO-Ethernet) com qualidade de serviço assegurada; H.323 – uma família de especificações para comunicação audiovisual ocorrendo sobre redes de comutação de pacotes, LAN e a internet; H.324 – uma família de especificações para videoconferência sobre linhas POTS; T.120 especificações para conferências de dados e audiográfica.

As recomendações H.3xx e T.120 são consideradas de importância capital para aplicativos de telessaúde em tempo real. Os padrões e as redes de comunicação correspondentes estão ilustrados na tabela abaixo.

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H.320 é um padrão guarda-chuva composto de especificações que foram definidas para videoconferência sobre serviços de comutação de circuitos, como o ISDN ou Switched 56. Serviços H.320 especificam as comunicações de áudio e vídeo por meio da recomendação de requisitos para processamento de fluxos de áudio e vídeo, formatos compatíveis para entradas e saídas de áudio e vídeo assim como os protocolos de comunicação e sincronização dos sinais de áudio e vídeo.

Três tipos de informação (incluindo vídeo, áudio e dados) podem ser combinados e então transmitidos para os locais remotos. Para a transmissão, cada um destes tipos de dados são codificados de uma forma única, combinados em conjunto com a informação de controle necessária, comprimidos e então enviados por meio da rede.

O áudio é retardado partindo do pressuposto que o fluxo de áudio está relacionado ao fluxo de vídeo e, já que a compressão de vídeo leva mais tempo que a compressão de áudio, deve ser introduzido um retardamento no processo de áudio para manter a sincronização áudio-vídeo. No receptor final, os dados combinados são descomprimidos, decodificados e é aplicado um retardo ao fluxo de dados de áudio, antes da apresentação do áudio, vídeo e dados.

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Hayrton Rodrigues do Prado Filho

hayrton@hayrtonprado.jor.br



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