A prevenção do tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia

O tromboembolismo venoso (TEV) em gestantes é uma condição crítica, especialmente devido ao aumento do risco durante a gravidez. As gestantes têm de 4 a 5 vezes mais chances de desenvolver TEV em comparação com mulheres não grávidas.

Isso se deve à presença dos três componentes da tríade de Virchow: a estase venosa, devido à obstrução do fluxo venoso pelo aumento do útero; a hipercoagulabilidade que é o aumento na geração de fibrina e diminuição da atividade fibrinolítica; e a lesão endotelial que é resultante de processos como a nidação e remodelamento vascular.

Os sintomas de TEV podem incluir: dor torácica, sibilos, tosse produtiva, hemoptise, edema de membros inferiores, ortopneia, febre e hipotensão/síncope. As complicações do TEV na gravidez podem variar desde edema e alterações cutâneas até desprendimento placentário, pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal, parto prematuro e aborto espontâneo.

Para o diagnóstico, a investigação laboratorial para trombofilias não é indicada para todas as gestantes, mas deve ser realizada em casos específicos, como histórico pessoal de TEV ou história familiar de trombofilia. O tratamento envolve a anticoagulação profilática que é recomendada para gestantes com histórico de TEV ou trombofilia de alto risco. O uso de enoxaparina sódica é comum, com doses ajustadas conforme o peso corporal.

A identificação precoce de gestantes em risco e o encaminhamento para atendimento especializado são essenciais para melhorar os resultados terapêuticos e minimizar desfechos negativos. Segundo o MS-PCDT: Tromboembolismo Venoso em Gestantes com Trombofilia de 2025, a trombofilia é a propensão ao desenvolvimento de eventos tromboembólicos, devido a anormalidades do sistema de coagulação, que predispõem à formação de coágulos no sistema circulatório.

O TEV é a manifestação mais comum da trombofilia. O TEV é uma das principais causas de morbimortalidade materna e pode apresentar como complicações a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP).

As gestantes são 4 a 5 vezes mais propensas a desenvolver TEV do que as mulheres não grávidas. Durante a gravidez normal, há a presença dos três componentes da tríade de Virchow: estase venosa pela diminuição do tônus venoso e obstrução do fluxo venoso pelo aumento do útero; estado de hipercoagulabilidade com o aumento da geração de fibrina, diminuição da atividade fibrinolítica e aumento dos fatores de coagulação II, VII, VIII e X. Além disso, há uma queda progressiva nos níveis de proteína S e resistência adquirida à proteína C ativada; e c) lesão endotelial, devido à nidação, remodelamento vascular das artérias uteroespiraladas, com o parto e com a dequitação.

O estado de hipercoagulabilidade da gravidez protege a gestante de sangramentos excessivos durante o aborto e o parto. Apesar disso, a maioria das gestantes não precisa de anticoagulação, pois o risco de evento adverso com a anticoagulação supera o benefício.

Estima-se que a incidência global de TEV esteja entre 0,76 a 1,72 por 1.000 gravidezes. O tromboembolismo venoso é responsável por 9,3% das mortes maternas nos Estado Unidos.

Em 2019, no Brasil, 8,3% dos óbitos maternos por causas obstétricas indiretas foram decorrentes de doenças do aparelho circulatório. O risco de TEV na gravidez é aumentado, devido à presença de trombofilias adquiridas e hereditárias. A trombofilia adquirida, mais relevante, responsável pelo aumento de risco de TEV na gravidez, é a síndrome antifosfolipídeo (SAF), que pode cursar com manifestações venosas e arteriais.

As trombofilias hereditárias são responsáveis por 50% dos casos de TEV associada à gravidez e têm maior relação com manifestações venosas. As formas de trombofilia hereditária em ordem de relevância na gravidez são: mutações genéticas no fator V de Leiden; mutação no gene da protrombina; e deficiências de antitrombina, de proteína C e de proteína S.

A mutação do metileno tetrahidrofolato redutase (MTHFR) não é mais considerada uma trombofilia e, assim, não se contempla no protocolo. As complicações na gravidez relacionadas à trombose variam desde edema e alterações cutâneas até o desprendimento placentário, pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal, parto prematuro e aborto espontâneo de repetição.